Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 7 июля 2020 г. N 688 "Об утверждении временного алгоритма плановой госпитализации пациентов в медицинские организации государственной системы здравоохранения города Москвы в период заболеваемости населения коронавирусной инфекцией COVID-19" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 4. Согласие на получение ребенком плановой медицинской помощи в стационарных условиях в период повышенной заболеваемости населения новой коронавирусной инфекцией COVID-19
Приложение 4. Согласие на получение ребенком плановой медицинской помощи в стационарных условиях в период повышенной заболеваемости населения новой коронавирусной инфекцией COVID-19
Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 07.07.2020 года N 688
Форма согласия на получение ребенком плановой медицинской помощи в стационарных условиях в период повышенной заболеваемости населения новой коронавирусной инфекцией COVID-19
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
_________________________________________________________________________
(полное наименование ГБУЗ, адрес)
Я, _________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"__" __________ ____ г. рождения, проживающий по адресу: ________________
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства гражданина)
_________________________________________________________________________
(мобильный телефон гражданина)
являясь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,
попечитель) ребенка
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О ребенка, дата рождения)
в соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
проинформирован(-а) медицинским работником
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. медицинского работника)
о необходимости оказания ребенку стационарной медицинской помощи в
плановой форме в период повышенной заболеваемости населения города Москвы
новой коронавирусной инфекцией COVID-19.
О рисках получения медицинской помощи с учетом
санитарно-эпидемической обстановки проинформирован. На получение
медицинской помощи согласен.
___________________ _____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина)
___________________ _____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"__" __________ ____ г.
(дата оформления)