Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 23 июля 2020 г. N 723 "О возобновлении плановой госпитализации больных туберкулезом и лиц из групп риска по туберкулезу в санаторные подразделения противотуберкулезных организаций Департамента здравоохранения города Москвы в период заболеваемости населения новой коронавирусной инфекцией COVID-19"
- Приложение 1. Форма согласия на получение плановой медицинской помощи в условиях противотуберкулезного санаторного подразделения медицинской организации условиях в период повышенной заболеваемости населения новой коронавирусной инфекции COVID-19
Приложение 1. Форма согласия на получение плановой медицинской помощи в условиях противотуберкулезного санаторного подразделения медицинской организации условиях в период повышенной заболеваемости населения новой коронавирусной инфекции COVID-19
Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 23.07.2020 г. N 723
Форма согласия на получение плановой медицинской помощи в условиях противотуберкулезного санаторного подразделения медицинской организации условиях в период повышенной заболеваемости населения новой коронавирусной инфекции COVID-19
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
_________________________________________________________________________
(полное наименование ГБУЗ, адрес)
_________________________________________________________________________
"__" __________ ____ г. рождения, проживающий по адресу: ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(мобильный телефон гражданина)
в соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
проинформирован(а) медицинским работником
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника)
о необходимости оказания мне медицинской помощи в условиях
противотуберкулезного санаторного подразделения в период повышенной
заболеваемости населения города Москвы новой коронавирусной инфекцией
COVID-19.
О рисках получения медицинской помощи с учетом
санитарно-эпидемической обстановки проинформирован. На получение
медицинской помощи в условиях противотуберкулезного санаторного
подразделения согласен.
___________________ _____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина)
___________________ _____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"__" __________ ____ г.
(дата оформления)