Приложение 5. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение 5
к Регламенту

Форма
заявления о выдаче градостроительного плана земельного участка

                                    Главе администрации

                                    __________________________района

                                    от _____________________________

                                    Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                    физического лица либо

                                    представителя юридического лица

                                    проживающего (проживающих)

                                    по адресу: _____________________

                                    ________________________________

                                    Паспорт серия ______N __________

                                    Выдан (когда, кем)______________

                                    ________________________________

                                    либо реквизиты доверенности

                                    (когда, кем выдана)

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    Контактный телефон:_____________

                                    Адрес электронной почты:

                                    ________________________________

Заявление

     Прошу  подготовить  и  выдать градостроительный план земельного

участка, расположенного по адресу: _________________________________

на строительство (реконструкцию) индивидуального жилого дома.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

  (документ, удостоверяющий личность заявителя либо удостоверяющий

           права (полномочия) представителя заявителя)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

__________на __ листах;

     Подпись   лица,   подавшего   заявление   (подпись  ставится  в

присутствии лица, принимающего документы):

"____"________________20__ г.___________________ ___________________

                             (инициалы, фамилия) (подпись заявителя)

Расписка в получении документов N _____ , получена ________________.

                                                 (подпись заявителя)

 "____"____________________201__ г.

____________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)

                                           _________________________

                                                    (подпись)

       Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

                              заявление)

Расписка
в получении заявления о подготовке и выдаче градостроительного плана земельного участка на строительство, реконструкцию индивидуального жилого дома

              "____"_________20__г. вход. N ________

N п/п	Наименование документа, дата, номер	Количество экземпляров	Наличие копии документа

Документы согласно перечню принял (а):

___________________________________________________________________

Фамилия,   имя,   отчество   (последнее - при  наличии)  и  подпись

должностного лица

Расписку получил (а):

___________________________________________________________________

Фамилия,   имя,   отчество   (последнее - при  наличии)  и  подпись

заявителя