Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление информации о текущей успеваемости учащегося, ведение электронного дневника и электронного журнала успеваемости"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление информации о
текущей успеваемости учащегося, ведение электронного дневника и
электронного журнала успеваемости" (далее - муниципальная услуга)"

Директору образовательной организации

______________________________________

______________________________________

(наименование учреждения)

от

_____________________________________

_____________________________________

(место регистрации, адрес)

Заявление

Прошу Вас предоставить информацию о текущей успеваемости учащегося, ведение электронного дневника и электронного журнала успеваемости" (далее - муниципальная услуга), в том числе:

1.________________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________________

При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

О принятых решениях, связанных с предоставлением муниципальной услуги, прошу уведомить меня:

- по телефону _____________________________,

- сообщением на электронную почту ________________________________,

вместе с тем, принятые решения, официально оформленные, прошу отправлять почтовым сообщением по адресу:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- в течение 7 дней с момента получения уведомления заберу лично из муниципального учреждения:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование учреждения, предоставляющего услугу)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Я проинформирован (а), что под обработкой персональных данных понимается действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)

"___" _________20___г

__________________/____________________/ подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество)