Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства Иркутской области

от 19 октября 2020 года N 856-пп

"Приложение 1

к Порядку выдачи направлений

для помещения детей в организации

для детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей

                                        в _______________________________

                                         ________________________________

                                                (наименование и адрес

                                                уполномоченного органа)

                            Ходатайство 

   о выдаче направления для помещения ребенка-сироты или ребенка, 

   оставшегося без попечения родителей, под надзор в организацию 

    для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

_________________________________________________________________________

           (наименование органа опеки и попечительства)

просит выдать направление для помещения _________________________________

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя и (если имеется) отчество ребенка-сироты или ребенка,

    оставшегося без попечения родителей, полностью; дата и год рождения)

временно пребывающего в _________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование организации для детей-сирот и детей, оставшихся без

                             попечения родителей)

под надзор в ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (наименование организации для детей-сирот и детей, оставшихся без

                          попечения родителей)

Несовершеннолетний ______________________________________________________

                  (фамилия, имя и (если имеется) отчество ребенка-сироты

                       или ребенка, оставшегося без попечения родителей)

остался без попечения родителей в связи с _______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (указать причины отсутствия родительского попечения)

Дополнительно сообщаем: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать    сведения    о  наличии  у  ребенка-сироты  или  ребенка,

оставшегося    без  попечения  родителей,  несовершеннолетних  братьев  и

сестер:  фамилия,  имя  и  (если  имеется) отчество, дата и год рождения,

местонахождение,  воспитывались ли совместно, возможно ли их разлучение),

сведения    об    иных    родственниках   и  принятых  органами  опеки  и

попечительства    мерах    к    устройству  ребенка-сироты  или  ребенка,

         оставшегося без попечения родителей, в замещающую семью)

К ходатайству прилагаем:

1) _____________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________

3) _____________________________________________________________________

     Направление  для  помещения  ребенка-сироты или ребенка, оставшегося

без  попечения  родителей,  под  надзор  в  организацию для детей-сирот и

детей,  оставшихся  без  попечения родителей, либо уведомление о принятии

решения об отказе в выдаче такого направления просим выдать

1) ______________________________________________________________________

   (указать способ выдачи - лично, либо через организации почтовой связи,

          либо в форме электронных документов, которые передаются с

           использованием информационно-телекоммуникационных сетей

                      по защищенным каналам связи)

Руководитель органа опеки

и попечительства/должностное

лицо, на которое возложены

соответствующие обязанности    _________   ______________________________

                               (подпись)   (фамилия, имя и (если имеется)

                                                      отчество

М.П.

"___"_____________ 20__ г.".