Приложение 4. Заявление на согласование плана снижения сбросов загрязняющих веществ, иных веществ и микроорганизмов в поверхностные водные объекты, подземные водные объекты и на водосборные площади

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование плана снижения сбросов
загрязняющих веществ, иных веществ и
микроорганизмов в поверхностные водные
объекты, подземные водные объекты и
на водосборные площади"

Заявление
на согласование плана снижения сбросов загрязняющих веществ, иных веществ и микроорганизмов в поверхностные водные объекты, подземные водные объекты и на водосборные площади

                                  В администрацию города Барнаула

                                  _________________________________,

                                   (Ф.И.О., должность руководителя,

                                   наименование организации, адрес,

                                               телефон)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                 (документ, удостоверяющий личность)

                                  серия__________N ______выдан______

                                  __________________________________

                                  телефон___________________________

     Прошу согласовать план:

____________________________________________________________________

Заявитель:

____________________________________________________________________

Сведения    об   утвержденных   нормативах,   включая   наименование

уполномоченных органов, утвердивших нормативы, период их действия:

____________________________________________________________________

_____________________________________________   ____________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя)        (подпись)

М.П.

ИНН/ОГРН________________________________

Р/с_______________________________________

Банк _____________________________________