Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к Регламенту

                                       В____________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       (наименование органа местного

                                               самоуправления,

                                       предоставляющего муниципальную

                                        услугу в зависимости от вида

                                       рекламной конструкции и места

                                         ее размещения: комитет по

                                        строительству, архитектуре и

                                            развитию города или

                                       администрация соответствующего

                                                района города)

                                       Сведения о заявителе:

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       (для физического лица, в том

                                           числе индивидуального

                                        предпринимателя, - фамилия,

                                         имя, отчество (последнее -

                                          при наличии), адрес места

                                       жительства, номер контактного

                                                   телефона;

                                           для юридического лица -

                                          наименование юридического

                                       лица, адрес места нахождения,

                                        номер контактного телефона;

                                             для уполномоченного

                                       представителя - фамилия, имя,

                                         отчество (последнее - при

                                            наличии), адрес места

                                       жительства, номер контактного

                                           телефона, сведения о

                                         документе, удостоверяющем

                                       представительские полномочия

                                              в соответствии с

                                       законодательством Российской

                                                 Федерации)

заявление.

Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции_________________________________________________________

             (варианты: на земельном участке или на сооружении, не

               относящемся к объектам капитального строительства)

на территории города Барнаула.

Для   заявления   о  разрешении  установки   рекламной   конструкции

непосредственно  и  неразрывно  связанных с землей  и (или)  имеющих

заглубленный фундамент:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (сведения о собственнике или ином законном владельце земельного

   участка, на котором планируется разместить рекламную конструкцию)

Для  заявления  о  разрешении  установки  рекламной  конструкции  на

сооружениях, не относящихся к объектам капитального строительства:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (сведения о владельцах соответственно ограждений строительных

              площадок, мест торговли и иных подобных мест)

Сведения
о рекламной конструкции:

Тип и размер рекламной конструкции: ________________________________

____________________________________________________________________

Место  (адрес) установки рекламной  конструкции (с указанием  района

города Барнаула):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги

(разрешение  на установку и  эксплуатацию рекламной конструкции  или

решение  об отказе в выдаче  разрешения на установку и  эксплуатацию

рекламной конструкции), прошу выдать  лично, о возможности получения

уведомить  в  порядке,  предусмотренном  пунктом  2.4  подраздела  2

раздела III Регламента.

Разрешение на установку и эксплуатацию прошу выдать сроком__________

____________________________________________________________________

Срок  действия  договора  на   установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции   (указывается  в  случае  заключения   соответствующего

договора)

____________________________________________________________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_________________________ _________________ ________________________

дата подачи (направления) подпись заявителя  Ф.И.О. (последнее - при

      заявления                                  наличии) заявителя

Заполняется заявителями - физическими лицами, в том числе индивидуальными предпринимателями

Согласие
на обработку персональных данных

Я,__________________________________________________________________

  (Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя - физического лица, в

                  том числе индивидуального предпринимателя)

Тип документа, удостоверяющего личность, __________________________,

Серия _____________________________номер __________________________,

Дата выдачи _______________________________________________________,

Наименование органа, выдавшего документ_____________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированный по адресу:_______________________________________

____________________________________________________________________

даю согласие________________________________________________________

___________________________________________________________________,

     (наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу:

   комитету по строительству, архитектуре и развитию города Барнаула

     или администрации района города Барнаула (с указанием района)

расположенному по адресу:___________________________________________

____________________________________________________________________

на обработку следующих персональных данных заявителя:

1.1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

1.2. Тип, серия и номер документа, удостоверяющего личность;

1.3. Сведения  о дате выдачи документа, удостоверяющего личность,  и

выдавшем его органе;

1.4. Адрес места жительства;

1.5. Адрес регистрации;

1.6. Номер телефона;

1.7. Адрес электронной почты;

1.8. Адрес   для  направления  документа,  являющегося   результатом

предоставления муниципальной услуги;

1.9. Иные   данные,   указанные    в  заявлении   о   предоставлении

муниципальной услуги.

Персональные   данные   предоставлены    для   обработки   с   целью

предоставления муниципальной  услуги "Выдача разрешений на установку

и  эксплуатацию  рекламных  конструкций  на  территории   городского

округа - города Барнаула Алтайского края".

Персональные  данные  передаются  с согласием их  использования  для

действий, предусмотренных положениями пункта 3 статьи 3 Федерального

закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" по  обработке

персональных  данных - сбор,  систематизация, накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в

том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Персональные  данные  передаются   с  согласием  их  распространения

определенному  кругу лиц органов  государственной власти  Алтайского

края и органов местного самоуправления города Барнаула для действий,

направленных  на  обеспечение межведомственного  взаимодействия  при

процедурах предоставления муниципальной услуги.

Персональные   данные   передаются  с  согласием  их   обработки   с

использованием  средств  автоматизации или без  использования  таких

средств,  если обработка персональных данных без использования таких

средств  соответствует характеру действий (операций), совершаемых  с

персональными данными.

Согласие  на обработку персональных данных действует  неограниченное

время.

_________________________ _________________ ________________________

дата подачи (направления) подпись заявителя  Ф.И.О. (последнее - при

       согласия                                 наличии) заявителя