Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации)

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по согласованию проектной документации
на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации федерального
значения (за исключением отдельных объектов
культурного наследия, перечень которых
устанавливается Правительством
Российской Федерации)

                                 Руководителю

                                 Государственной инспекции

                                 по охране объектов культурного

                                 наследия

                                 Республики Хакасия

                                 от

Заявление
о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации)

     Прошу согласовать проектную  документацию  на  проведение   работ по

сохранению объекта культурного наследия (памятника  истории  и  культуры)

народов  Российской  Федерации  федерального  значения  (за   исключением

отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается

Правительством Российской Федерации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Наименование и категория историко-культурного значения

                     объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

Алтайский край

         (город федерального значения, область, край, индекс)

                                (город)

проспект

д.

корп. /стр.

офис/кв.

Проектная  документация  на  проведение  работ  по   сохранению   объекта

культурного наследия (памятника истории и  культуры)  народов  Российской

Федерации  я (за  исключением  отдельных  объектов  культурного  наследия

федерального  значения, перечень которых  устанавливается  Правительством

Российской Федерации) разработана:

(наименование проектной документации)
(состав проектной документации) Организация:
(наименование, организационно-правовая форма юридического (фамилия, имя, отчество - для физического лица)) Адрес места нахождения организации:
(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)
	(город)
улица		дом		корп./стр.		офис/кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:			Регистрационный номер
Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:			Регистрационный номер
			Дата выдачи
Ответственный представитель:
				(фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон: (включая код города)
Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):
	выдать лично на руки направить по почте направить на электронный адрес

      Приложение:

/-\ \-/

проектная документация по сохранению объекта ___2___ экз. на ____ л. культурного наследия

/-\ | | \-/

положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия __ на ___ л.

    _____________ ____________           ________________________

     (Должность)    (Подпись)     М.П.      (Ф.И.О. полностью)