Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления субсидий
из бюджета муниципального района "Ферзиковский
район" субъектам малого и среднего
предпринимательства в рамках реализации
муниципальной программы "Развитие малого и
среднего предпринимательства на территории
муниципального района "Ферзиковский район"

                              Заявление

                      о предоставлении субсидии

1. Организационно-правовая форма и полное наименование Получателя _______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН________________ИНН________________БИК________р/сч___________________

Наименование банка _______________________кор. счет _____________________

юридический адрес _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности ____________________________

________________________________________________________________________,

телефон (______) _____________________, факс (______) __________________,

электронная почта ______________________________________________________,

осуществляемые виды деятельности (в соответствии с ОКВЭД)

Вид деятельности	Код в соответствии с ОКВЭД

производящий ____________________________________________________________

                 (наименование видов продукции (работ, услуг)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

просит предоставить субсидию по мероприятию: ____________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование мероприятия)

_________________________________________________________________________

2. Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		На 1 января предшествующего текущему году	На 1 января текущего года	На дату подачи заявки	На 1 января следующего года (прогноз)
Выручка от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. руб.
Среднемесячная заработная плата одного работника	руб.
Средняя численность работников, всего: в том числе: - списочного состава (без внешних совместителей)	человек
- внешних совместителей и лиц, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. руб.
Объем инвестиций в основной капитал	тыс. руб.
Режим налогообложения субъекта малого и среднего предпринимательства

3. Минимальный планируемый период сохранения рабочих мест __________ лет.

4. Количество новых рабочих мест,  предполагаемых  к  созданию  в  случае

получения субсидии в испрашиваемом размере ______________________________

___________.

Достоверность представленных сведений гарантируем.

С условиями и требованиями Конкурса ознакомлен и согласен.

Согласен на обработку и публикацию предоставленных данных.

Руководитель_______________________________ (Ф.И.О.)____________(подпись)

Главный бухгалтер___________________________ (Ф.И.О.)___________(подпись)

"___" ___________ 202__ г.

М.П.

Исполнитель: ____________________________________________________________

                                (ФИО, телефон)