Приложение 3. Заявление участника конкурсного отбора в целях присуждения премии Губернатора Тверской области для ученых за выдающиеся достижения в области науки и техники

Приложение 3
к Положению о премии
Губернатора Тверской области
для ученых за выдающиеся достижения
в области науки и техники

                                            В Министерство экономического

                                                развития Тверской области

                              от ________________________________________

                            (Ф. И. О. участника конкурса или руководителя

                               коллектива ученых - участника конкурсного

                               отбора по присуждению премии Губернатора

                               Тверской области для ученых за

                               выдающиеся достижения в области

                               науки и техники)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   (место учебы (работы) с указанием

                                   полного наименования организации)

                                _________________________________________

                                                (адрес проживания)

                                _________________________________________

                                (номер мобильного телефона, адрес

                                 электронной почты)

                                Заявление

                   участника конкурсного отбора

       в целях по присуждению# премии Губернатора Тверской области

     для ученых за выдающиеся достижения в области науки и техники

     Прошу рассмотреть кандидатуру______________________________________/

                                          (Ф. И. О. (при наличии)

     коллектива ученых под руководством

_________________________________________________________________________

                       (Ф. И. О. (при наличии)

     на соискание премии  Губернатора  Тверской  области  для   ученых за

выдающиеся достижения в области науки и техники в номинации

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование  номинации  в  соответствии  с   пунктом 2

Положения о премии Губернатора Тверской области для ученых за  выдающиеся

                     достижения в области науки и техники)

     по направлению _____________________________________________________

     (указывается наименование направления в  соответствии  с   пунктом 3

Положения о премии Губернатора Тверской области для ученых за  выдающиеся

            достижения в области науки и техники (в случае наличия)

     "___" _______ 20__ года __________   _______________________________

                              (подпись)   Ф. И. О. (участника конкурса/

                                            руководителя коллектива)

                                            (при наличии)