Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Решением Барнаульской городской Думы от 29 ноября 2013 г. N 228 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях
предоставления отдельным категориям
граждан компенсаций расходов на
оплату жилищно-коммунальных услуг

                                 Председателю Комитета по социальной

                                 поддержке населения города Барнаула

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                 дата рождения _____________________

                                 адрес _____________________________

                                 паспорт, серия ____ N _____________

                                 кем выдан _________________________

                                 дата выдачи _______________________

                                 телефон ___________________________

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

24 сентября 2010 г., 28 февраля 2011 г., 12 мая, 31 августа 2012 г., 29 ноября 2013 г.

Прошу   предоставить   денежную   компенсацию   по  оплате  жилищно-

коммунальных услуг ____________________________________, оказываемых

____________________________________________________________________

                    (наименование организации)

У меня и членов моей семьи имеются льготы:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Категория льготы

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копии документов, удостоверяющих личность ____ шт.

2. Копии  документов,  подтверждающих  право  собственности на жилое

помещение  (копия  договора  социального  найма государственного или

муниципального жилого помещения) _____ шт.

3. Выписка из домовой книги _____ шт.

4. Выписка из лицевого счета _____ шт.

5. Данные  лицевого  счета  в  кредитной  организации  для получения

денежной компенсации по оплате жилищно-коммунальных услуг _____ шт.;

N почтового отделения _________________

     Я  обязуюсь  в  течение  10 дней извещать комитет по социальной

поддержке  населения  города Барнаула об утрате (приобретении) права

собственности   (пользования)  жилыми  помещениями,  данных  лицевых

счетов    в    кредитных    организациях   и   предоставлять   копии

соответствующих документов, а также сообщать об утрате или получении

права на льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг.

     В  случае обнаружения переплаты по жилищно-коммунальным услугам

не  возражаю  о  зачете  этой  суммы  в счет денежной компенсации за

следующий   период,  при  невозможности  данного  зачета  (изменения

законодательства,  адреса проживания и т.п.) обязуюсь погасить сумму

переплаты в бюджет города. _________________________ (подпись)

     Даю  согласие комитету по социальной поддержке населения города

Барнаула  на  обработку  (любое действие (операцию) или совокупность

действий    (операций),   совершаемых   с   использованием   средств

автоматизации  или  без  использования таких средств с персональными

данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   извлечение,  использование,

передачу  (распространение,  предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, уничтожение) моих персональных данных.

     Персональные  данные  предоставляются  для  обработки  с  целью

компенсации расходов по оплате жилищно-коммунальных услуг.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует с даты

настоящего  согласия  в  течение всего срока предоставления денежной

компенсации.

     Согласие  на  обработку персональных данных может быть отозвано

на основании письменного заявления в произвольной форме.

     Настоящее   согласие   действует   в  течении  пяти  лет  после

прекращения  оказания  мер  социальной поддержки. По истечении срока

действия согласия персональные данные подлежат уничтожению.

     За  достоверность  предоставленных  документов и содержащихся в

них сведений несу ответственность.

"___" _____________ 20 г.                       ____________________

         (дата)                                       (подпись)

Документы ____________________ принял ______________________________

           (Ф.И.О. заявителя)               (Ф.И.О., должность

                                           специалиста Комитета)

"___" _____________ 20 г.