Приложение 1. Информация о наличии (отсутствии) обстоятельств, предусмотренных статьей 4 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

Приложение 1
к Порядку проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы Сандовского муниципального
округа Тверской области

                                                    В конкурсную комиссию

                                        по отбору кандидатур на должность

                                  Главы Сандовского муниципального округа

                                                         Тверской области

                                  _______________________________________

                                  от кандидата

                                  _______________________________________

                                 Информация

          о наличии (отсутствии) обстоятельств, предусмотренных

          статьей 4 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ

        "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие

                 в референдуме граждан Российской Федерации"

     Я, ________________________________________________________________,

                                           (Ф. И. О.)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

паспортные данные _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

информирую о том, что:

     - обстоятельства, предусмотренные пунктом  3.2 статьи 4 Федерального

закона  от 12.06.2002 N 67-ФЗ   "Об  основных  гарантиях    избирательных

прав и права  на  участие  в референдуме граждан  Российской  Федерации",

________________________________________________________________________;

                             (отсутствуют, имеются)

     - вступившее в силу решение суда о лишении   меня   права   занимать

государственные  и  (или) муниципальные должности в течение определенного

срока __________________________________________________________________;

          (отсутствует, имеется; если имеется, указать номер, дату

                и наименование суда, принявшего решение)

     - гражданство иного государства (кроме Российской Федерации), вид на

жительство  или   иной   документ,  подтверждающий  право  на  постоянное

проживание гражданина Российской Федерации на   территории   иностранного

государства, ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (отсутствует, имеется; если имеется, указать государство)

     Дата

     Подпись