Приложение N 4. Заявление об установлении факта невозможности проживания ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, в ранее занимаемом жилом помещении

Приложение N 4
утверждена приказом управления
образования и науки области
от 23.10.2020 N 2442

                                                         Форма

                                           В орган опеки и попечительства

                                           ______________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                           ______________________________

                                          (Ф.И.О. (при наличии) законного

                                                  представителя ребенка),

                                        проживающего (ей) по адресу _____

                                        _________________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Телефон: ________________________

                                  Заявление

     об   установлении  факта  невозможности  проживания  ребенка-сироты,

ребенка,  оставшегося  без  попечения родителей, в ранее занимаемом жилом

                                  помещении

     Я , _______________________________________________________________,

     (Ф.И.О.   (при  наличии)  законного(ых)  представителя(ей)  ребенка)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                               (когда, кем выдан)

прошу установить факт невозможности проживания несовершеннолетнего ______

________________________________________________________________________,

     (Ф.И.О.    (при   наличии)  ребенка,  число,  месяц,  год  рождения)

относящегося  к  категории  детей-сирот,  детей, оставшихся без попечения

родителей, в ранее занимаемом жилом помещении, расположенном по адресу:

________________________________________________________________________,

     (индекс,  муниципальное  образование,  улица,  дом,  квартира) право

владения/право     пользования    которым      установлено             на

основании ______________________________________________________________,

     (указать    реквизиты    правоустанавливающего    документа/договора

социального  найма,  в  том  числе  номер  и  дата  выдачи,  полное  (без

сокращений) наименование выдавшего органа)

по следующим основаниям: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать  основания в соответствии с пунктом 4 статьи 8 Федерального

закона  от  21.12,1996 N 159-ФЗ "О дополнительных гарантиях по социальной

поддержке детей-сирот и детей, оставшихся    без попечения   родителей").

Я, ______________________________________________________________________

даю   согласие  на  обработку  и  использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в  представленных  мною  документах.

     Дата ____________                           Подпись ________________