Приложение N 1. Акт обследования жилого помещения ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 1
утверждена приказом управления
образования и науки области
от 23.10.2020 N 2442

     Бланк органа опеки и попечительства

                                                            Форма

                                                          утверждаю:

                                      Руководитель уполномоченного органа

                                     ___________________/ _______________

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)

                                                "___" ___________ 20 __ г.

                                      Акт

     обследования  жилого  помещения ребенка-сироты, ребенка, оставшегося

                           без попечения родителей

     Дата проведения обследования                  "__" ________ 20 __ г.

     Фамилия,    имя,  отчество  (при  наличии),  должность  специалиста,

проводившего обследование _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в присутствии ______________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии)  законного  представителя

ребенка,  лиц,  проживающих,  зарегистрированных  в  жилом  помещении  на

момент проведения обследования)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

проведено  обследование  жилого  помещения  (жилого  дома,  квартиры

(нужное подчеркнуть) сохраняемого за несовершеннолетним:

________________________________________________________________________,

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  ребенка-сироты,  ребенка,

оставшегося без попечения родителей (далее - ребенок), дата рождения)

являющегося  собственником,  нанимателем  (членом  семьи нанимателя)

жилого  помещения  по  договору социального найма (нужное подчеркнуть) по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

помещенного  под  надзор  в  организацию  для  детей-сирот  и детей,

оставшихся  без  попечения родителей, иных организациях, находящегося под

опекой    (попечительством),    в  приемной,  патронатной  семье  (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (  полное  наименование  организации,  фамилия,  имя,  отчество (при

наличии)    опекуна    (попечителя,    приемного  родителя,  патронатного

воспитателя, место жительства ребенка)

При обследовании установлено (выбрать нужное):

     нанимателем жилого помещения является: _____________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) нанимателя)

на основании ____________________________________________________________

     (договор  социального  найма)

     в     договор       социального     найма в качестве  членов   семьи

нанимателей в качестве  членов семьи нанимателя включены: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) членов семьи, степень родства)

     собственником (собственниками) жилого помещения является (являются)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия,  имя, отчество (при наличии) собственника(ов), при долевой

собственности, указать соответствующие доли)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты  (наименование, номер, дата выдачи) правоустанавливающего

документа:    договор   купли-продажи,  мены,  дарения,  передачи  жилого

помещения  в  собственность  граждан, свидетельство о праве на наследство

по закону и др.)

     Характеристика жилого помещения:

     1. Техническая характеристика жилого помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (жилой  дом,  часть жилого дома, многоквартирный жилой дом; комната,

квартира;  материал  стен,  из которого сделан дом: кирпичный, панельный,

деревянный; комнаты сухие, светлые, проходные и проч.)

     Общая площадь    составляет _____ кв.м.,   жилая  площадь составляет

_______ кв. м, состоит из комнат, размер каждой комнаты:

_________ кв.м, _________ кв. м, _________ кв. м. на этаже в ____________

этажном доме.

_________________________________________________________________________

     Благоустройство жилого помещения____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (водопровод,  канализация, тип отопления, газ, ванна, лифт, телефон,

сантехническое,  газовое и иное оборудование, его техническое состояние и

т.д.; кем и когда был произведен последний ремонт жилого помещения)

     2. Санитарно-техническое      состояние       жилого       помещения

_________________________________________________________________________

     (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

     3.  Сведения  об  оплате  за  жилое  помещение и коммунальные услуги

(электроэнергию,  отопление,  воду,  канализацию),  телефон; об оплате за

наем, аренду), об оплате налога на имущество:____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (дата  последней оплаты, указать причину несвоевременной оплаты (при

ее наличии)

     В   жилом  помещении  проживают  (зарегистрированы  в  установленном

порядке и проживают фактически):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Род занятий	Степень родства по отношению к ребенку	Дата, с которой проживает в жилом помещении	Регистрация по месту жительства или месту пребывания, фактическое проживание
1	2	3	4	5	6	7

Отношения,  сложившиеся   между  членами  семьи _________________________

Дополнительные  сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лиц, проводивших обследование:

_________________________________________________________________________

     (должность) (подпись) фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

     (должность) (подпись) фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

     (должность) (подпись) фамилия, имя, отчество (при наличии)

Подпись лиц, проживающих в жилом помещении:

_________________________________________________________________________

     (подпись фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

     (подпись фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Отметка       о    направлении    акта    законному    представителю

несовершеннолетнего _____________________________________________________

______________________________ ______________ ___________________________

     М. П.

Отметка             о      направлении                               акта

законному представителю ребенка ________________________________________,

органу  опеки и попечительства по месту жительства ребенка______________.