Приложение N 2. Заявление (согласие) на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту

     Настоящим заявлением я, ____________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

в    соответствии    с    пунктом  4  статьи  9    Федерального    закона

от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в   целях

признания  малоимущими,   в   целях   предоставления   жилых   помещений,

по договорам социального найма __________________________________________

                                    (указать цель обработки данных)

даю  согласие  Администрации  Крутинского  муниципального  района  Омской

области, находящейся по адресу: 646130, Омская область, Крутинский район,

р.п. Крутинка, ул. Ленина д. 9, на обработку моих персональных данных,  а

именно:   на   сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование и уничтожение  своих  персональных

данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - год, месяц, дата и место рождения;

     -  адрес  регистрации  по  месту  жительства, временной регистрации,

места пребывания, домашний телефон;

     -  семейное  и  социальное положение, состав семьи, место работы или

учебы членов семьи и родственников, сведения о доходах членов семьи;

     -    номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхование;

     - состояние здоровья;

     - сведения о воинском учете;

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" _____________ ____ г. _____________________________________________

                                 (подпись, фамилия и инициалы субъекта

                                          персональных данных)

____________ час __________ мин."__" _________________________ _______ г.

 (время и дата принятия заявления заполняется лицом, принявшим заявление)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)