Приложение N 1. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории в целях образования путем раздела или объединения земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе Томского района
от __________________________________________
ФИО заявителя, организационно-правовая
форма ЮЛ
_____________________________________________
наименование юридического лица
_____________________________________________
паспортные данные физического лица,
ИНН/ОГРН ЮЛ
Зарегистрированный(ая) по адресу, индекс: ___
_____________________________________________
_____________________________________________
Почтовый адрес, индекс: _____________________
_____________________________________________
Электронный адрес: __________________________
Контактный телефон: _________________________

Заявление
об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории в целях образования путем раздела или объединения земельного участка

Прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом

плане (карте) территории, расположенного по адресу: _______________________

_______________________________________________________________________

способ образования земельного участка: раздел, объединение ________________

(нужное

подчеркнуть)

категория земель __________________ кадастровый номер _____________________

площадью ___________ кв. м, цель использования ____________________________

площадь образуемого(мых) земельного(ных) участка(ов) _______________ кв. м,

___________________________________________________________________________

(номер, дата решения об утверждении проекта межевания территории)

способ получения результата предоставления муниципальной услуги ___________

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

"___" _______________ 20__ г. _____________ _________________________

(дата подачи заявления) (подпись) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27 июля 2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

_________________

(подпись)