Приложение 5. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги по выдаче акта приемочной

комиссии о завершении переустройства

и (или) перепланировки помещения

в многоквартирном доме

Акт
приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

город Невинномысск
					"___" ___________ 20__ г.
Объект переустройства и (или) перепланировки:
(ненужное зачеркнуть) (наименование объекта)
по адресу:
Приемочная комиссия в составе:
председатель комиссии:
Ф.И.О				должность
заместитель председателя комиссии:
Ф.И.О				должность
секретарь комиссии:
Ф.И.О				должность
Члены комиссии:
Ф.И.О				должность
в присутствии:				Ф.И.О.
				(заявитель или его доверенное лицо)
руководствуясь статьей 28 Жилищного кодекса Российской Федерации,
произвела осмотр
(наименование объекта, адрес)
Комиссия установила следующее:
1.	Переустройство и (или) перепланировка жилого помещения
	(ненужное зачеркнуть)
осуществлялись по проекту:
(наименование организации, выполнившей проектную документацию)
на основании Решения:
				(реквизиты решения органа, осуществляющего согласование)
2.	Фактически заказчиком к приемке предъявлено:
									(вид помещения)
со следующими показателями:				общая площадь -
3.	Основные материалы и конструкции:					наружные стены -
4.	Инженерное оборудование объекта:
						(имеется/не имеется)
5.	Комиссия установила следующие отступления от проектной документации:
	(да/нет)
6.	Замечания приемочной комиссии:
									(да/нет)
	Решение приемочной комиссии:
	Переустройство и (или) перепланировка жилого (нежилого) помещения в многоквартирном доме:
	(ненужное зачеркнуть)
	(наименование объекта, адрес объекта)
	(завершено, не завершено)
Председатель комиссии:
			(личная подпись)					(расшифровка подписи)
Заместитель председателя комиссии:
			(личная подпись)					(расшифровка подписи)
Секретарь комиссии:
			(личная подпись)					(расшифровка подписи)
Члены комиссии:
			(личная подпись)					(расшифровка подписи)