Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
муниципального образования
городской округ "Город Нарьян-Мар"
от 15.10.2020 N 695

"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на снижение брачного возраста"

                                                 Главе города Нарьян-Мара

                                          _______________________________

                                          от ___________________________,

                                                  (Ф.И.О. полностью)

                                          проживающего(ей) по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                   (полный адрес)

                                          телефон: ______________________

                                          паспортные данные: ____________

                                заявление.

Прошу разрешить зарегистрировать мне брак с несовершеннолетней(им),

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. невесты (жениха) полностью)

______ года  рождения, в   связи  с   наличием    уважительной    причины

(_______________________________________________________________________)

                   указывается уважительная причина.

О себе сообщаю следующее: __________________ года рождения.

дата __________________             подпись _______________________

                                Согласие

    субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                    фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                          дата выдачи, кем выдан

_________________________________________________________________________

                          адрес места жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты  доверенности  или  иного  документа, подтверждающие полномочия

представителя <*>

в соответствии  со статьей 9  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю согласие на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

                          Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

     дата рождения, документ, удостоверяющий личность, серия, номер, дата

выдачи, кем выдан <**>

_________________________________________________________________________

                        адрес места жительства <**>

_________________________________________________________________________

     наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата

выдачи, кем выдан

_________________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления, который осуществляет

                      обработку персональных данных)

     Перечень   действий  с  персональными  данными,  на  которые  дается

согласие:  сбор,  запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передача

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных данных, как с использованием средств

автоматизации, так и без использования таких средств.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес регистрации

по  месту  жительства,  адрес  регистрации  по  месту  пребывания,  номер

телефона,  адрес  электронный почты, реквизиты документа, удостоверяющего

личность,  сведения  о  гражданском  состоянии, реквизиты свидетельства о

рождении,  сведения  о  семейном  положении,  сведения  о  составе семьи,

сведения о родстве или свойстве.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     "__" ____________ 20__ г.           ____________/_________________/

                                            подпись          ФИО

     <*> заполняется  в  случае,  если согласие на обработку персональных

данных    субъекта    персональных  данных  выражает  его  уполномоченный

представитель;

     <**> заполняется  в  случае, если согласие на обработку персональных

данных    субъекта    персональных  данных  выражает  его  законный  либо

уполномоченный представитель"