Приложение 3. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту
Министерства социального развития
и труда Камчатского края
государственной услуги
"Предоставление многодетным
родителям (иным законным
представителям детей многодетной семьи),
проживающим в Камчатском крае, ежемесячной
социальной выплаты на дополнительное
лекарственное обеспечение)"

Форма согласия

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

дата рождения: ___________, документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________

(число, месяц год)

____________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над:

____________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

документ, удостоверяющий личность: _______________________

(ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

____________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(адрес проживания по месту жительства (месту пребывания) ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие следующим операторам: Министерству социального развития и труда Камчатского края (адрес местонахождения: 683040, Камчатский край, г. Петропавловск-Камчатский, ул. Ленинградская, д. 118), Краевому государственному казенному учреждению "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" (адрес местонахождения: 683023, Камчатский край, г. Петропавловск-Камчатский, пр. Победы, д. 27/1), а также

____________________________________________________________

(указывается наименование органа социальной защиты населения муниципального образования Камчатского края /уполномоченной краевой государственной организации социального обслуживания его адрес местонахождения)

их уполномоченным должностным лицам, на осуществление действий с моими персональными данными (персональными данными ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя) (нужное отметить)

____________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на их истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (получателю государственной услуги) (нужное отметить)

____________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

государственной услуги, предусмотренной законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи оператору письменного заявления.

Я ознакомлен(а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия, указанная выше операторы вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия (без согласия ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося ПОД попечительством; доверителя) (нужное отметить)

____________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка; опекаемого лица; лица, находящегося под попечительством; доверителя)

при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К настоящему согласию прилагаются копии:

1. документа, удостоверяющего личность представителя ____ листах;

2. документа, подтверждающего полномочия представителя ____ листах;

3. ________________________________________________ листах.

"___" _______ 20 _____ года

__________________ ____________

(подпись заявителя / представителя)