Приложение 1. Формы заявлений о назначении, прекращении и изменении способа выплат

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального развития
и труда Камчатского края
государственной услуги
"Предоставление многодетным
родителям (иным законным
представителям детей многодетной семьи),
проживающим в Камчатском крае, ежемесячной
социальной выплаты на дополнительное
лекарственное обеспечение)"

Форма заявления

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество) являющегося

представителем (опекуном, попечителем) над

__________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства

(пребывания) по адресу:

__________________________________

(населенный пункт)

ул. ____________________ д. ____ кв. ___

дом

__________________________________

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира

__________________________________

(государственная муниципальная частная

отдельная или коммунальная - нужное вписать)

отопление

__________________________________

(центральное, печное, от бойлера на

нефтяном жидком топливе)

проживающего по адресу:

__________________________________

(населенный пункт)

ул. __________________ д. ___ кв. ____

телефон сотовый

__________________________________

телефон домашний

__________________________________

Заявление

Прошу назначить (возобновить, продлить) мне ежемесячную социальную выплату на дополнительное лекарственное обеспечение.

Дополнительно сообщаю следующие сведения:

Лишен(а) родительских прав в отношении ребенка (детей) ___________ (нет/да)

На момент обращения ребенок в интернате находится ______ (нет/да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя

____________________________________________________________________ ___

Предупрежден(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: об изменении в составе семьи (заключение брака, расторжение брака, установление отцовства); о перемене фамилии (имени, отчества) ребенка или родителя, перемене места жительства (проживания) всех членов семьи; о помещении ребенка на полное государственное обеспечение; о лишении (ограничении) родительских прав; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о выезде за пределы Камчатского края, об изменении срока действия удостоверения многодетной семьи.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен (а), что в случае неполучения пособия через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении выплата пособия приостанавливается.

Прошу оформить запрос по адресу: __________________________________ о получении данной выплаты по месту жительства (заполняется зарегистрированными гражданами по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском). Ознакомлена, что выплата пособия будет произведена после получения ответа из города __________________________________.

Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N _____________ или кредитное учреждение ____________________________ на счет N _____________________________

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

- Копию паспорта

- Копии свидетельств о рождении детей ____ л.;

- Копия паспорта гражданина Российской Федерации, для ребенка (детей) старше 14 лет ____ л.;

- Документ, подтверждающий полномочия представителя (для опекунов) ____ л.;

- Документы, подтверждающие смену фамилии, имени, отчества ____ л.;

- Копия судебного решения об определении места жительства в Камчатском крае ____ л.;

- Документ из кредитной организации, содержащий сведения о номере счета гражданина и реквизиты кредитного учреждения (в случае получения выплаты через кредитное учреждение) ____ л.

"___" _______ 20 ___ года _________ Подпись заявителя

Заявление и документы на ____ л. принял специалист _____________

"___" ______ 20 ___ г. _____________________ (подпись специалиста)

Форма 2

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по

выплате государственных и социальных пособий"

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства

(пребывания) по адресу:

___________________________________

(населенный пункт)

ул. _____________________, д. ___, кв.___,

проживающего по адресу:

___________________________________

(населенный пункт)

ул. ___________________, д. ___, кв. ____.

телефон сот. ___________________________

телефон домашний _____________________

Заявление
об изменении способа выплаты

Прошу изменить способ выплаты предоставляемых мне единовременных (ежегодных) денежных выплат по категории _____________________________________________________________

(указать категорию)

Прошу переводить выплату через отделение почтовой связи N ____ или в кредитное учреждение на счет N _____.

Денежные выплаты в настоящее время получаю через отделение почтовой связи (кредитное учреждение) N ______.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Центр выплат": об изменении льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; об изменении адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания); о закрытии (изменении) счета в кредитной организации.

Ознакомлен(а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по денежной выплате ежемесячной денежной выплате, указанные средства могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ) _____________

(подпись)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) на ___ л.

"___" _______ 20 ___ г.

____________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на листах принял специалист

____________________________

(Ф.И.О.)

"___" ________ 20 ___ г. _____________________ (подпись специалиста)

Форма 3

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество) зарегистрированного

по месту жительства (пребывания) по адресу:

_______________________________________

(населенный пункт)

ул. ______________________, д. ____, кв.____

проживающего по адресу:

_______________________________________

(населенный пункт)

ул. _____________________, д. ____, кв.____

(населенный пункт)

телефон сот. ____________________________

телефон домашний ______________________

Заявление

Прошу прекратить с "___" _____ 20 ___ года предоставление денежных выплат

____________________________________________________________________ _____

по льготной категории _____________________________________________________

ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ);

в связи с _________________________________________________________________.

Денежные выплаты получал(а) через почтовое отделение связи N ____(кредитное учреждение N _____/__________)

Прошу выдать справку в количестве __________ экземпляров о прекращении предоставления указанных денежных выплат.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. копию паспорта (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. копию документа, удостоверяющего личность представителя на ____ л.

2. копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ___ л.

"___" _______ 20 ___ г.

__________________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист

______________________

(Ф.И.О.)

"___" _______ 20 ___ г.

______________________

(подпись специалиста)