Приложение 1. Образец заявления о предоставлении единовременной выплаты при рождении ребенка (детей) в малообеспеченных семьях, проживающих в Корякском округе и Алеутском районе Камчатского края

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального развития и труда
Камчатского края по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
единовременной выплаты при рождении ребенка
(детей) в малообеспеченных семьях, проживающих в
Корякском округе и Алеутском районе
Камчатского края"

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Проживающей(го) по месту жительства

(пребывания) по адресу:

________________________________________

________________________________________

(муниципальный район, населенный пункт)

ул. _________________ д._______ кв. ________

фактически проживающей(го) по адресу:

________________________________________

________________________________________

(муниципальный район, населенный пункт)

ул. _________________ д._______ кв. ________

телефон __________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную выплату при рождении ребенка (детей) в малообеспеченных семьях, проживающих в Корякском округе и Алеутском районе Камчатского края.

Для рассмотрения вопроса назначения пособий, сообщаю следующие сведения:

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ____________________ номер _________________________ кем выдан

____________________________________________________________________ ____

когда выдан _____________________ код подразделения ______________________

СНИЛС _________________________________________________________________

Для представителя заявителя: _____________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ____________________ номер _________________________ кем выдан

____________________________________________________________________ ____

когда выдан _____________________ код подразделения ______________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

номер ________________________ кем выдан когда выдан _____________________

СНИЛС __________________________________________________________________

- мать

- отец

В случае лишения родительских прав в отношении ребенка (детей) необходимо указать его фамилию, имя, отчество, дату рождения

В случае нахождения на момент обращения ребенка на полном государственном обеспечении необходимо указать его фамилию, имя, отчество, дату рождения

Дополнительно сообщаю следующие сведения:

Сведения о родителях ребенка	Сведения о матери ребенка (подпись заявителя)	Сведения об отце ребенка (подпись заявителя)
Трудовой книжки не имею, нигде не работал (а) и не работаю по трудовому договору
Не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой
Не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

Для расчета среднедушевого дохода семьи сообщаю, что семья состоит из человек. В состав семьи входят совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство (супруги их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы), а именно:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

Заявляю, что за период (3-х месяцев, предшествующих дате обращения) с "01" ___________ 20 ___ по "___" _______________ 20 ____ общая сумма доходов составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп)	Место получения дохода, Ф.И.О. плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности		муж:
			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации.
3	Доходы, получаемые от: предпринимательской деятельности; личного подсобного хозяйства; сдачи имущества в аренду; проценты по вкладам; прочие
4	Полученные алименты
5	Доходы других членов семьи, находящихся в родстве (согласно сведениям о составе семьи)

ИТОГО: ____________________________________ рублей.

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в размере рублей, удерживаемые в пользу _________________________________________________

(Ф.И.О. получателя алиментов).

Единовременную выплату при рождении ребенка (детей) в малообеспеченных семьях, проживающих в Корякском округе и Алеутском районе Камчатского края, прошу выплатить через кредитное учреждение (почтовое отделение) N ___________________ на лицевой счет N ___________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159(2) Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моего ребенка, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прошу перевести выплату на отделение почтовой связи N ________________ или кредитное учреждение на счет _______________________________

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

Копию паспорта гражданина РФ

Копия документа, подтверждающего личность представителя

Копия документа, подтверждающего полномочия представителя

Документ, подтверждающий смену фамилии, имени, отчества

Копию свидетельства о рождении ребенка (детей)

Копию трудовой книжки (военного билета или другого документа со сведениями и последнем месте работа, службы) (для неработающих граждан)

Документы, подтверждающие сведения о доходах

Справка образовательной организации об обучении по очной форме обучения студента (при наличии)

Письменное согласие представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка (при необходимости)

Письменное согласие на обработку персональных данных других членов семьи заявителя (при необходимости)

Дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе):

"___" _______________ 202___ года Подпись _____________________________

(подпись заявителя)

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и другие документы на ____ листах принял "___" __________ 20 ____ года

Специалист _____________________________ (_________________________)

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)