Приложение 1. Формы заявлений о выплатах по льготным категориям

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального развития и труда
Камчатского края по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
ежемесячной социальной выплаты отдельным
категориям граждан, проживающим в
Камчатском крае"

Формы заявлений

Форма 1

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем) _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства

(пребывания) по адресу:

_______________________________________

(населенный пункт)

ул. _____________________, д. ____, кв. ____,

проживающего по адресу:

______________________________________,

(населенный пункт)

ул. _____________________, д. ____, кв. ____,

телефон сот. __________________________________

телефон домашний ____________________________

Заявление

Прошу предоставить (продлить, возобновить) мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории ________________________________________________

ежемесячную социальную выплату с "___" _______ 20__ года, ранее за данный период указанную выплату не получал (а).

Выплаты прошу производить через почтовое отделение связи N _________

(кредитное учреждение N ______/_____ на лицевой счет N ________________________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Центр выплат": об изменении льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; об изменении адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания); о закрытии (изменении) счета в кредитной организации.

Ознакомлен (а), что в случае неполучения денежных выплат на почтовом отделении по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и восстанавливается по обращению льготника.

Период восстановления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса РФ.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и всех страниц, содержащих сведения о месте жительства) на ____ л.

2. копию удостоверения, подтверждающего право гражданина на получение социальной поддержки на ____ л.

3. копию лицевого счета в кредитном учреждении (предоставляется при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение) на ____ л.

4. копии документов, подтверждающие смену фамилии (имени, отчества) (свидетельство о перемене имени (в случае смены фамилии, имени, отчества) на ____ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. копию документа, удостоверяющего личность представителя на ___ л.

2. копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ___ л.

Прошу оформить запрос по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства (заполняется зарегистрированными по месту при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства).

Ознакомлен(а), что меры социальной поддержки будут предоставляться после поступления сведений о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства в городе

____________________________________________________________________ .

(для зарегистрированных по месту пребывания)

"____" ___________ 20__ г. ________________________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист __________________

(Ф.И.О.)

"____" ____________ 20__ г. _______________________________________

(подпись специалиста)

Форма 2

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу: ___________________________________________________ (населенный пункт) ул. _____________________, д. ____, кв. ____, проживающего по адресу: __________________________________________________, (населенный пункт) ул. _____________________, д. ____, кв. ____, телефон сот. ______________________________________ телефон домашний ________________________________

Заявление об изменении способа выплаты

Прошу изменить способ выплаты предоставляемых мне единовременных (ежегодных) денежных выплат по категории

____________________________________________________________________

(указать категорию)

Прошу переводить выплату через отделение почтовой связи N _____________ или в кредитное учреждение ________________________ на счет N ______________________________.

Денежные выплаты в настоящее время получаю через отделение почтовой связи (кредитное учреждение) N ___________________________.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Центр выплат": об изменении льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; об изменении адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания); о закрытии (изменении) счета в кредитной организации.

Ознакомлен(а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по денежной выплате ежемесячной денежной выплате, указанные средства могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ) _____________________________

(подпись)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) на ____ л.

"____" ___________ 20__ г. ________________________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист __________________

(Ф.И.О.)

"____" ____________ 20__ г. _______________________________________

(подпись специалиста)

Форма 3

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу: ___________________________________________________ (населенный пункт) ул. _____________________, д. ____, кв. ____, проживающего по адресу: __________________________________________________, (населенный пункт) ул. _____________________, д. ____, кв. ____, телефон сот. ________________________________________ телефон домашний ________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством)

суммы, подлежавшие к выплате ________________________________________,

(Ф.И.О. получателя мер социальной поддержки)

по льготной категории ________________________________________________,

но не полученные им(ей) в связи со смертью "___" __________ 20__ года:

____________________________________________________________________

(название социальной выплаты)

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.
3.

Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N _________ (кредитное учреждение N ___________ / на лицевой счет N ____________________________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Центр выплат": об изменении льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; об изменении адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания); о закрытии (изменении) счета в кредитной организации.

Ознакомлен(а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по денежной выплате ежемесячной денежной выплате, указанные средства могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ) _____________________________

(подпись)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства)	листов
2. Копию свидетельства о смерти умершего (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	листов
3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке) (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	листов
4. Справку, подтверждающую совместное проживание с умершим (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	листов
5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, от получения указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	листов
6. Свидетельство о праве на наследство (предоставляется в случае включения неполученных умершим сумм в состав наследства)	листов
7. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (при желании получить денежные выплаты через кредитное учреждение)	листов

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. копию документа, удостоверяющего личность представителя на ____ л.

2. копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ___ л.

"____" ___________ 20__ г. ___________________________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист __________________

(Ф.И.О.)

"____" ____________ 20__ г. _______________________________________

(подпись специалиста)

Форма 4

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу: ___________________________________________________ (населенный пункт) ул. _____________________, д. ____, кв. ____, проживающего по адресу: __________________________________________________, (населенный пункт) ул. _____________________, д. ____, кв. ____, телефон сот. ________________________________________ телефон домашний ________________________________

Заявление

Прошу прекратить с "___" __________ 20__ года предоставление денежных выплат

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(в случае получения на ребенка (детей); опекаемого; лица, находящегося под попечительством, - указать Ф.И.О.)

по льготной категории ________________________________________________

ежемесячной денежной компенсации (ЕДК) части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе энергоснабжение;

ежемесячной денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме;

ежегодной денежной компенсации расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуг для доставки топлива;

ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ);

ежегодной денежной выплаты (донорам);

ежемесячной социальной выплаты (ЕСВ участникам ВОВ, ЖБЛ, узникам, супругам погибшего/умершего инвалида или участника ВОВ, ветеранам ВОВ ст. 20);

региональной социальной доплаты к пенсии;

ежемесячного пособия на ребенка (детей);

ежемесячного пособия по уходу за ребенком (детьми);

ежемесячной социальной выплаты (ЕСВ) многодетным родителям, в том числе на детей;

ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего ребенка до достижения ребенком возраста 3 лет на ребенка (детей);

дополнительного ежемесячного пособия при одновременном рождении (усыновлении) двух и более детей;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием беременных женщин;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием матерей, осуществляющих кормление ребенка грудным молоком;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием детей в возрасте от рождения до 3 лет на ребенка (детей);

компенсации расходов, связанных с выездом из районов Крайнего Севера на постоянное место жительства

в связи с ____________________________________________________________.

Денежные выплаты получал(а) через почтовое отделение связи N _______ (кредитное учреждение N _________________________/ ______________________).

Прошу выдать справку в количестве ___________ экземпляров о прекращении предоставления указанных денежных выплат.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. копию паспорта (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. копию документа, удостоверяющего личность представителя на ____ л.

2. копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ____ л.

"____" ___________ 20__ г. ________________________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист __________________

(Ф.И.О.)

"____" ____________ 20__ г. _______________________________________

(подпись специалиста)