Приложение 1. Формы заявлений о выплатах

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального развития и труда
Камчатского края по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
ежемесячной денежной выплаты вдовам
(вдовцам) Героев Социалистического Труда,
Героев Труда России и полных кавалеров ордена
Трудовой Славы и родителям (отцу или матери)
Героев России, проживающим в Камчатском крае

Формы заявлений

Форма 1

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала)

от ___________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по месту жительства

(пребывания) по адресу:

______________________________________

ул. ______________________, д. ___, кв. ___,

адрес фактического места проживания

______________________________________

ул. ______________________, д. ___, кв. ___,

тел.___________________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату с "___" ___________201___ г. по следующей категории:

вдова (вдовец) Героя Социалистического Труда,

вдова (вдовец) Героя Труда России,

вдова (вдовец) полного кавалера ордена Трудовой Славы,

родитель (отец или мать) Героя России.

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N ______ или кредитное учреждение

_________________________________________________________________

(указать наименование кредитного учреждения)

N_______/_______ на мой лицевой счет N ____________________________.

Ознакомлен(а), что выплата будет производиться по месяц проживания по месту жительства (пребывания) в Камчатском крае

Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в КГКУ "Центр выплат" или его филиал обо всех изменениях, влияющих на право получения указанной денежной выплаты (места жительства (пребывания), семейного положения, фамилии, имени, отчества, номера лицевого счета в кредитном учреждении и т.д.).

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных мной персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации __________ (подпись).

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта гражданина РФ на ___ л.

2. Копия вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства) на ___ л.

3. Копия удостоверения, подтверждающего право гражданина на получение социальной поддержки, (для вдов (вдовцов) Героев - удостоверения, выданного на имя умершего супруга (супруги), а для родителей Героев - удостоверения, выданного на имя сына (дочери)) на ___ л.

4. Копия свидетельства о смерти на ___ л.

5. Копия свидетельства о заключении брака (для вдов (вдовцов) Героев) на ___ л.

6. Копия свидетельства о рождении сына (дочери) (для родителей Героев) на ___ л.

7. Копия трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего, что награждение супруга (супруги) осуществлялось в период работы в Камчатском крае, Камчатской области, Корякском автономном округе, (для вдов (вдовцов) Героев) на __ л.

8. Копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества), на ___ л.

9. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя, на ___ л.

"____"_________201__ года _______________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист _________________

(Ф.И.О.)

_______________ "____"____________201__ года.

(подпись)

Форма 2

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу: ___________________________________________________ (населенный пункт) ул. _____________________, д. ____, кв. ____, проживающего по адресу: __________________________________________________, (населенный пункт) ул. _____________________, д. ____, кв. ____, телефон сот. ________________________________________ телефон домашний ________________________________

Заявление об изменении способа выплаты

Прошу изменить способ выплаты предоставляемых мне единовременных (ежегодных) денежных выплат по категории

____________________________________________________________________

(указать категорию)

Прошу переводить выплату через отделение почтовой связи N _____________ или в кредитное учреждение ________________________ на счет N ______________________________.

Денежные выплаты в настоящее время получаю через отделение почтовой связи (кредитное учреждение) N ___________________________.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Центр выплат": об изменении льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; об изменении адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания); о закрытии (изменении) счета в кредитной организации.

Ознакомлен(а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по денежной выплате ежемесячной денежной выплате, указанные средства могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ)

_________________________________________________________________

(подпись)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) на ____ л.

"____" ___________ 20__ г. ________________________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист __________________

(Ф.И.О.)

"____" ____________ 20__ г. _______________________________________

(подпись специалиста)

Форма 3

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу: ___________________________________________________ (населенный пункт) ул. _____________________, д. ____, кв. ____, проживающего по адресу: __________________________________________________, (населенный пункт) ул. _____________________, д. ____, кв. ____, телефон сот. ________________________________________ телефон домашний ________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством)

суммы, подлежавшие к выплате ________________________________________,

(Ф.И.О. получателя мер социальной поддержки)

по льготной категории ________________________________________________,

но не полученные им(ей) в связи со смертью "___" __________ 20__ года:

____________________________________________________________________

(название социальной выплаты)

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.
3.

Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N _________ (кредитное учреждение N ___________ / на лицевой счет N ____________________________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в 10-ти дневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Центр выплат": об изменении льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; об изменении адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания); о закрытии (изменении) счета в кредитной организации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства)	___листов
2. Копию свидетельства о смерти умершего (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___листов
3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке) (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	____листов
4. Справку, подтверждающую совместное проживание с умершим (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___листов
5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, от получения указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___листов
6. Свидетельство о праве на наследство (предоставляется в случае включения неполученных умершим сумм в состав наследства)	___листов
7. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (при желании получить денежные выплаты через кредитное учреждение)	___листов

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. копию документа, удостоверяющего личность представителя на ____ л.

2. копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ___ л.

"____" ___________ 20__ г. ________________________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист __________________

(Ф.И.О.)

"____" ____________ 20__ г. _______________________________________

(подпись специалиста)

Форма 4

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" от ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу: __________________________________________________ (населенный пункт) ул. _____________________, д. ____, кв. ____, проживающего по адресу: _________________________________________________, (населенный пункт) ул. _____________________, д. ____, кв. ____, телефон сот. ________________________________________ телефон домашний ________________________________

Заявление

Прошу прекратить с "___" __________ 20__ года предоставление ежемесячного денежного пособия Героям Социалистического Труда, Героям Труда Российской Федерации и полным кавалерам ордена Трудовой Славы, проживающим в Камчатском крае______________________________

____________________________________________________________________

(опекаемого; лица, находящегося под попечительством, - указать Ф.И.О.)

в связи с ____________________________________________________________.

Денежные выплаты получал(а) через почтовое отделение связи N _______ (кредитное учреждение N ________________________/ ______________________).

Прошу выдать справку в количестве ___________ экземпляров о прекращении предоставления указанных денежных выплат.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. копию паспорта (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. копию документа, удостоверяющего личность представителя на ____ л.

2. копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ____ л.

"____" ___________ 20__ г. ________________________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист __________________

(Ф.И.О.)

"____" ____________ 20__ г. _______________________________________

(подпись специалиста)