Приложение 1. Формы заявлений о назначении, прекращении и изменении способа выплат

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального развития и труда
Камчатского края по предоставлению государственной
услуги "Предоставление денежной компенсации
расходов на уплату взноса на капитальный ремонт
общего имущества в многоквартирном доме отдельным
категориям граждан, проживающим в Камчатском крае"

Образцы заявлений

Форма 1

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий" от

______________________________

(фамилия имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем) над

______________________________

(фамилия имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу:

______________________________

(населенный пункт)

ул. ________________________ д. ____ кв. ____

дом

______________________________

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира

______________________________

(государственная муниципальная частная

отдельная или коммунальная - нужное вписать)

отопление

______________________________

(центральное, печное, от бойлера на

нефтяном жидком топливе)

проживающего по адресу:

______________________________

(населенный пункт)

ул. _________________ д. ____ кв. _____

телефон сотовый ______________________________

телефон домашний ______________________________

управляющая компания ______________________________

______________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ________

(указать Ф.И. О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории

ежемесячную денежную выплату (ЕДВ) (для ветеранов труда, реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, ветеранов ВОВ ст. 20, не получающих ЕДВ в отделении Пенсионного фонда Российской Федерации по иным основаниям),

денежную компенсацию части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги (ЕДК) по месту жительства (месту пребывания) (нужное подчеркнуть)

денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (только для собственников жилых помещений), находящегося в моей (долевой) (нужное подчеркнуть) собственности жилого помещения, расположенного по адресу:

________________________________, д. _________, кв. ______,

ежегодную денежную компенсацию части платы за топливо и транспортные услуги для его доставки,

ежемесячную социальную выплату (для ветеранов ВОВ ст. 20),

ежегодную денежную выплату (донорам).

При расчете денежной компенсации в части платы за жилое помещение на период иждивения (очного обучения) прошу учесть моего (их) нетрудоспособных членов семьи:

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. нетрудоспособных членов семьи ветеранов труда, ветеранов ВОВ ст. 20)

При расчете денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг и (или) ежегодной денежной компенсации части платы за топливо и транспортные услуги для его доставки прошу учесть членов моей семьи (опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) (заполняется для реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий):

- _________________________________________________________________________ ____;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _________________________________________________________________________ ____;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _________________________________________________________________________ ____;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

По адресу моей регистрации всего зарегистрировано: по месту жительства ____ человек, из них членов моей семьи, включая меня, ____ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры). по месту пребывания _____ человек, из них членов моей семьи, включая меня, _____ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

Выплаты прошу производить через отделение почтовой связи N __________________

(кредитное учреждение N ________________ на лицевой счет N _________________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней со дня наступления нижеуказанных обстоятельств, уведомить КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий":

- об изменении статуса, дающего право на меры социальной поддержки;

- об изменении количества граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении состава моей семьи;

- об изменении системы отопления жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется ежемесячная денежная компенсация расходов по оплате жилого помещения

и (или) коммунальные услуги (наличие либо отсутствие центрального отопления);

- об изменении моего адреса проживания по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о снятии меня с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении собственника жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется ежемесячная денежная компенсация расходов по оплате жилого помещения и (или) коммунальных услуг или ежемесячная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- об изменении моей доли либо членов моей семьи в праве собственности на жилое помещение, по плате за которое мне предоставляется ежемесячная денежная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- о получении мной либо членами моей семьи, проживающими по месту пребывания в Камчатском крае, с учетом которых мне предоставляются меры социальной поддержки, мер социальной поддержки в уполномоченных органах по месту жительства;

- о выходе из гражданства Российской Федерации либо аннулировании вида на жительство;

- о смене фамилии, имени, отчества;

- об изменении реквизитов счета, открытого в кредитном учреждении, на который мне производится перечисление денежной компенсации;

- об оставлении нетрудоспособным членом семьи старше 18 лет учебного заведения либо изменении им формы обучения;

- о получении денежной выплаты по иному основанию.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат в отделении почтовой связи по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и возобновляется по обращению льготника. Период возобновления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Ознакомлен(а), что излишне выплаченные суммы денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации за предыдущий период будут учтены при определении размера денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации в последующий период до полного возмещения.

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

N	Наименование документа	Количество листов
1.	Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность
2.	Копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки (кроме реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий)
3.	Копию справки о реабилитации (для реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий)
4.	Копию документа (пенсионного удостоверения либо справки, выданной органом, выплачивающим пенсию), подтверждающего факт назначения пенсии (для ветеранов труда, лиц, имеющих звание "Ветеран труда Корякского автономного округа" и не работающих специалистов сельской местности)
5.	Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении
6.	Документ, подтверждающий фактическое проживание в Камчатском крае, с указанием состава семьи (для граждан, зарегистрированных по месту жительства по адресу войсковой части)
7.	Копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества)
8.	Реквизиты счета в кредитном учреждении (.предоставляются при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение)
9.	Согласия членов моей семьи на обработку персональных данных
Дополнительно для проживающих по месту пребывания:
10.	Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания
Дополнительно для ветеранов труда и участников BOB (ст. 20), имеющих
нетрудоспособных членов семьи:
11.	Копию свидетельства о рождении нетрудоспособного члена семьи, дополнительно для нетрудоспособных членов семьи старше 14 лет - копию паспорта
12.	Справку о периоде очного обучения в учебном заведении (для нетрудоспособного члена семьи старше 18 лет)
Дополнительно для предоставления ежегодной денежной компенсации части платы за
топливо и транспортные услуги для его доставки:
13.	Копию документа, подтверждающего факт отсутствия в жилом доме центрального отопления (технического паспорта на индивидуальный жилой дом (при наличии), справки Бюро технической инвентаризации по Камчатскому краю либо сведений органов местного самоуправления муниципальных образований в Камчатском крае)
14.	Документ, подтверждающий расходы на транспортные услуги для доставки топлива
15.	Копию домой книги - для проживающих в домах индивидуального жилищного жилого фонда (по собственной инициативе)
Дополнительно для предоставления денежной компенсации расходов на уплату взноса
на капитальный ремонт:
16.	Копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (для граждан, оформивших право собственности на жилое помещение до 1 января 2000 года)
17.	Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении
Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
18.	Копии документов, удостоверяющих личность представителя
19.	Копию документа, подтверждающего полномочия представителя

"___" ________ 20 ____ года

_____________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист

______________________________________________

(фамилия имя отчество)

"___" ________ 20 _____ года

___________________________

(подпись специалиста)

Форма 2

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий" от

______________________________

(фамилия имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем) над

______________________________

(фамилия имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу:

______________________________

(населенный пункт)

ул. ________________________ д. ____ кв. ____

дом

______________________________

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира

______________________________

(государственная муниципальная частная

отдельная или коммунальная - нужное вписать)

отопление

______________________________

(центральное, печное, от бойлера на

нефтяном жидком топливе)

проживающего по адресу:

______________________________

(населенный пункт)

ул. _________________ д. ____ кв. _____

телефон сотовый ______________________________

телефон домашний ______________________________

управляющая компания ______________________________

______________________________

Заявление

Прошу предоставить (продолжить предоставление, возобновить предоставление, осуществить перерасчет - нужное подчеркнуть) мне (опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории:

специалист, работающий и проживающий в сельской местности

место работы _________________________________________________________

должность ____________________________________________________________

неработающий пенсионер из числа специалистов, проживающий в сельской местности

ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (месту пребывания) по адресу ______________________________, д. _____, кв. _____

ежемесячную денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (только для собственников жилых помещений), находящегося в моей (долевой) (нужное подчеркнуть) собственности жилого помещения, расположенного по адресу: _______________________, д. _______, кв. _______

ежегодную денежную компенсацию расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуг для доставки этого объема топлива.

При расчете компенсационных выплат прошу учесть членов семьи (супруга(у), родителей, несовершеннолетних детей, детей в возрасте от 18 лет до 23 лет, обучающихся по очной форме обучения в образовательных организациях, расположенных на территории Камчатского края):

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О. члена семьи, дата рождения, степень родства)

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О. члена семьи, дата рождения, степень родства)

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О. члена семьи, дата рождения, степень родства)

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О. члена семьи, дата рождения, степень родства)

По адресу моего проживания всего зарегистрировано:

по месту жительства _____ человек, из них членов семьи, включая меня, _____ человек

по месту пребывания _____ человек, из них членов семьи, включая меня, _____ человек

Заявляю, что за период трех месяцев, предшествующих дате обращения, с "01" ________ 20 ____ года по "____" _______ 20 _____ года общая сумма моих доходов составила

____________________________________________________________________ ____________

(заполняется одиноко проживающими неработающими пенсионерами из числа специалистов села).

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 мес. (руб.)	Место получения дохода с указанием Ф.И.О. плательщика алиментов и пр.
1	Выплаты социального характера: пенсии, компенсационные выплаты, дополнительное ежемесячное материальное обеспечение
2	Полученные алименты
3	Иные виды дохода
ИТОГО:

Выплату компенсаций прошу производить путем:

- зачисления на лицевой счет N ________________________________ в кредитном учреждении

____________________________________________________________________ ____________

(название кредитного учреждения)

- доставки организацией, осуществляющей доставку и выплату денежных средств, на кассу / по адресу: _________________________________________________________________________ _______

(подчеркнуть нужное, вписать адрес)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение компенсационной выплаты, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней со дня наступления указанных ниже обстоятельств уведомить КГКУ "Центр выплат":

- об изменении статуса, дающего право на меры социальной поддержки (об увольнении либо трудоустройстве);

- об изменении количества граждан, зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении состава семьи;

- об изменении системы отопления жилого помещения, по плате за которое предоставляется ежемесячная денежная компенсация (наличие либо отсутствие центрального отопления),

- об изменении адреса проживания по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания) в жилом помещении, по плате за которое предоставляется денежная компенсация;

- о снятии с регистрационного учета по месту жительства (пребывания) в Камчатском крае членов семьи, с учетом которых предоставляется денежная компенсация;

- об изменении собственника жилого помещения, по плате за которое предоставляется ежемесячная денежная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме;

- об изменении доли в праве собственности на жилое помещение, по плате за которое предоставляется ежемесячная денежная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме;

- о получении мной либо членами семьи, с учетом которых предоставляются денежные компенсации, мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в уполномоченных органах по месту жительства (при проживании по месту пребывания в Камчатском крае);

- о выходе из гражданства Российской Федерации либо аннулировании вида на жительство;

- о смене фамилии, имени, отчества;

- об изменении реквизитов счета, открытого в кредитном учреждении, на который производится перечисление денежных компенсаций;

- об оставлении детьми в возрасте от 18 до 23 лет, с учетом которых предоставляются денежные компенсации, учебного заведения либо изменении формы обучения.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат в отделении почтовой связи по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и возобновляется по обращению льготника. Период возобновления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Ознакомлен(а), что излишне выплаченные суммы денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации за предыдущий период будут учтены при определении размера денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации в последующий период до полного возмещения.

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством) и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ____________

(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

N	Наименование документа	Количество листов
1.	Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность
2.	Справку с места работы (для работающих специалистов сельской местности)
3.	Копию трудовой книжки или иного документа, подтверждающего стаж работы, дающий право на предоставление денежных компенсаций (для неработающих пенсионеров из числа специалистов села)
4.	Копию документа (пенсионного удостоверения либо справки, выданной органом, выплачивающим пенсию), подтверждающего факт назначения пенсии (для неработающих пенсионеров из числа специалистов села)
5.	Копию домой книги - для проживающих в домах индивидуального жилищного жилого фонда (по собственной инициативе)
6.	Копии квитанций по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, уплате взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме за месяц, предшествующий месяцу обращения
7.	Копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества)
8.	Реквизиты счета в кредитном учреждении (предоставляются при желании получать денежные компенсации через кредитное учреждение)
Дополнительно для проживающих по месту пребывания:
9.	Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания
Дополнительно для предоставления денежных компенсаций на членов семьи:
10.	Копию свидетельства о заключении брака
11.	Копию свидетельства о рождении ребенка (детей)
12.	Справку о периоде очного обучения в учебном заведении на территории Камчатского края (для детей в возрасте от 18 до 23 лет)
13.	Согласия совершеннолетних членов семьи на обработку персональных данных
Дополнительно для предоставления ежегодной денежной компенсации расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива:
14.	Копию документа, подтверждающего факт отсутствия в жилом доме центрального отопления {технического паспорта на индивидуальный жилой дом (при наличии), справки Бюро технической инвентаризации по Камчатскому краю либо сведений органов местного самоуправления муниципальных образований в Камчатском крае)
15.	Документ, подтверждающий расходы на транспортные услуги для доставки
Дополнительно для предоставления денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт:
16.	Копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (для граждан, оформивших право собственности на жилое помещение до 1 января 2000 года)
Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
17.	Копии документов, удостоверяющих личность представителя
18.	Копию документа, подтверждающего полномочия представителя
Дополнительно для осуществления перерасчета размера денежных компенсаций:
19.	Квитанции по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, уплате взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме за период с _______________ 20 ____ г. по _______________ 20 _____ г.

"___" _______ 20 _____ года

______________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист

_______________________________

(фамилия имя отчество)

"___" _________ 20 ____ года

____________________

(подпись специалиста)

Форма 3

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий" от

______________________________

(фамилия имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем) над

______________________________

(фамилия имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу:

______________________________

(населенный пункт)

ул. ________________________ д. ____ кв. ____

дом

______________________________

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира

______________________________

(государственная муниципальная частная

отдельная или коммунальная - нужное вписать)

отопление

______________________________

(центральное, печное, от бойлера на

нефтяном жидком топливе)

проживающего по адресу:

______________________________

(населенный пункт)

ул. _________________ д. ____ кв. _____

телефон сотовый ______________________________

телефон домашний ______________________________

управляющая компания ______________________________

______________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _____

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории ________________________________________________________

денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг по месту жительства (месту пребывания) (нужное подчеркнуть)

по адресу: __________________________, д. ____, кв. ____,

денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (только для собственников жилых помещений), находящегося в моей (долевой) (нужное подчеркнуть) собственности жилого помещения, расположенного по адресу:

__________________________________, д. _____, кв. _____,

ежегодную денежную компенсацию расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива,

ежемесячную социальную выплату (для участников ВОВ, ЖБЛ, узников, супруги погибшего/умершего инвалида или участника ВОВ),

ежегодную денежную выплату (донорам).

При расчете денежной компенсации части платы за жилое помещение на период иждивения (очного обучения) прошу учесть моего (их) нетрудоспособных членов семьи:

____________________________________________________________________ ____

(Ф.И.О. нетрудоспособных членов семьи ветеранов труда, ветеранов ВОВ ст. 20)

При расчете денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) ежегодной денежной компенсации части платы за топливо и транспортные услуги для его доставки прошу учесть членов моей семьи (семьи ребенка-инвалида, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) (.заполняется для инвалидов войны, участников ВОВ, военнослужащих, получивших инвалидность при исполнении обязанностей военной службы, ветеранов боевых действий, членов семьи погибшего/умершего инвалида, участника ВОВ или ветерана боевых действий, узников, детей-инвалидов, граждан, пострадавших от воздействия радиации)

- ________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения степень родства)

- ________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения степень родства)

- ________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения степень родства)

При расчете денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме прошу учесть членов моей семьи (семьи опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) (заполняется для инвалидов войны, участников ВОВ, военнослужащих, получивших инвалидность при исполнении обязанностей военной службы, ветеранов боевых действий, членов семьи погибшего/умершего инвалида, участника ВОВ или ветерана боевых действий, узников, граждан, пострадавших от воздействия радиации):

- ________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения степень родства)

- ________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения степень родства)

- ________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения степень родства)

По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:

по месту жительства ______ человек,

из них членов моей семьи, включая меня, _____ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры)

по месту пребывания ____ человек, из них членов моей семьи, включая меня, ____ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

Выплаты прошу производить через отделение почтовой связи N __________________________

(кредитное учреждение N ____________ на лицевой счет N _____________________________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней со дня наступления нижеуказанных обстоятельств, уведомить КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий":

- об изменении статуса, дающего право на меры социальной поддержки;

- об изменении количества граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении состава моей семьи;

- об изменении системы отопления жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется денежная компенсация (наличие либо отсутствие центрального отопления);

- об изменении моего адреса проживания по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о снятии меня с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении собственника жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется денежная компенсация расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг или компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- об изменении моей доли либо членов моей семьи в праве собственности на жилое помещение, по плате за которое мне предоставляется денежная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- о получении мной либо членами моей семьи, проживающими по месту пребывания в Камчатском крае, с учетом которых мне предоставляются меры социальной поддержки, мер социальной поддержки в уполномоченных органах по месту жительства;

- о выходе из гражданства Российской Федерации либо аннулировании вида на жительство;

- о смене фамилии, имени, отчества;

- об изменении реквизитов счета, открытого в кредитном учреждении, на который мне производится перечисление денежной компенсации.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат в отделении почтовой связи по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и возобновляется по обращению льготника. Период возобновления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Ознакомлен(а), что излишне выплаченные суммы денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации за предыдущий период будут учтены при определении размера денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации в последующий период до полного возмещения.

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _____

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

N	Наименование документа	Количество листов
1.	Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность
2.	Копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки
3.	Копию справки бюро медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов, семей, имеющих детей-инвалидов)
4.	Копию свидетельства о рождении ребенка (для семей, имеющих детей-инвалидов)
5.	Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные
	услуги за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении
6.	Документ, подтверждающий фактическое проживание в Камчатском крае, с указанием состава семьи (для граждан, зарегистрированных по месту жительства по адресу войсковой части)
7.	Копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества)
8.	Реквизиты счета в кредитном учреждении (предоставляются при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение)
9.	Согласия членов моей семьи на обработку персональных данных
Дополнительно для проживающих по месту пребывания:
10.	Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания
Дополнительно для предоставления ежегодной денежной компенсации расходов на
оплату стоимости топливо и транспортные услуги для доставки этого топлива:
11.	Копию документа, подтверждающего факт отсутствия в жилом доме центрального отопления (технического паспорта на индивидуальный жилой дом (при наличии), справки Бюро технической инвентаризации по Камчатскому краю либо сведений органов местного самоуправления муниципальных образований в Камчатском крае)
12.	Документы, подтверждающие размер фактической оплаты за приобретенное топливо и транспортные услуги для доставки этого топлива от склада до адреса проживания
13.	Копию домой книги - для проживающих в домах индивидуального жилищного жилого фонда (по собственной инициативе)
Дополнительно для предоставления денежной компенсации расходов на уплату
взноса на капитальный ремонт:
14.	Копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (для граждан, оформивших право собственности на жилое помещение до 1 января 2000 года)
15.	Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги, расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении
Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
16.	Копии документов, удостоверяющих личность представителя
17.	Копию документа, подтверждающего полномочия представителя

"___" _______ 20 ____ года

__________________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист

______________________________

(фамилия имя отчество)

"___" _________ 20 _____ года

____________________________________

(подпись специалиста)

Форма 4

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий" от

______________________________

(фамилия имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем) над

______________________________

(фамилия имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу:

______________________________

(населенный пункт)

ул. ________________________ д. ____ кв. ____

дом

______________________________

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира

______________________________

(государственная муниципальная частная

отдельная или коммунальная - нужное вписать)

отопление

______________________________

(центральное, печное, от бойлера на

нефтяном жидком топливе)

проживающего по адресу:

______________________________

(населенный пункт)

ул. _________________ д. ____ кв. _____

телефон сотовый ______________________________

телефон домашний ______________________________

управляющая компания ______________________________

______________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) мне (опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт находящегося в моей (долевой) (нужное подчеркнуть) собственности жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________, д. ______, кв. ________,

с "___" ________ 20 ____ года по льготной категории (нужное указать):

Одиноко проживающий неработающий собственник жилого помещения, достигший возраста 70 лет;

Одиноко проживающий неработающий собственник жилого помещения, достигший возраста 80 лет;

Собственник жилого помещения, достигший возраста 70 лет, проживающие в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан, являющихся получателями пенсий в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях") либо соответствующих условиям назначения страховых пенсий, предусмотренным статьями 8, 30 - 33 указанного Федерального закона в редакции, действующей на дату вступления в силу Закона Камчатского края от 27.09.2018 N 263 "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Камчатского края в целях уточнения условий предоставления мер социальной поддержки и бесплатной юридической помощи отдельным категориям граждан в Камчатском крае", и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп;

Собственник жилого помещения, достигший возраста 80 лет, проживающие в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан, являющихся получателями пенсий в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях") либо соответствующих условиям назначения страховых пенсий, предусмотренным статьями 8, 30 - 33 указанного Федерального закона в редакции, действующей на дату вступления в силу Закона Камчатского края от 27.09.2018 N 263 "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Камчатского края в целях уточнения условий предоставления мер социальной поддержки и бесплатной юридической помощи отдельным категориям граждан в Камчатском крае", и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп.

По адресу моего места жительства (места пребывания) всего зарегистрировано:

по месту жительства _____ человек,

по месту пребывания ________ человек.

Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитное учреждение) N _____________________________ на лицевой счет N ______________________________-.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий": об изменении льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; об изменении адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), периода регистрации, количества зарегистрированных совместно со мной граждан, состава моей семьи, о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания); о закрытии (изменении) счета в кредитной организации; об изменении прав собственности на жилое помещение, собственником которого я являюсь.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат в отделении почтовой связи по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и возобновляется по обращению льготника. Период возобновления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Ознакомлен(а), что излишне выплаченные суммы денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации за предыдущий период будут учтены при определении размера денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации в последующий период до полного возмещения.

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ___

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

N	Наименование документа	Количество листов
1.	Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность
2.	Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания (для зарегистрированных по месту пребывания)
3.	Копию трудовой книжки либо иной документ, подтверждающий прекращение работы и (или) иной деятельности, в период которой гражданин подлежал обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", а при их отсутствии - сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, свидетельствующие о правомерности отнесения гражданина к числу неработающих граждан
4.	Копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (для граждан, оформивших право собственности на жилое помещение до 1 января 2000 года)
5.	Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении
6.	Копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества)
7.	Реквизиты счета в кредитном учреждении (предоставляются при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение)
Дополнительно для собственников жилого помещения, проживающим в составе семьи, состоящий только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста:
8.	Копии трудовых книжек либо иной документ, подтверждающий прекращение работы и (или) иной деятельности, в период которой гражданин подлежал обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", а при их отсутствии - сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, свидетельствующие о правомерности отнесения гражданина к числу неработающих граждан
9.	Копию справки бюро медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (инвалидов I и (или) II групп)
10.	Согласия совместно проживающих граждан на обработку персональных данных
Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
11.	Копии документов, удостоверяющих личность представителя
12.	Копию документа, подтверждающего полномочия представителя

"___" _______ 20 ____ года

______________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист

____________________________

(фамилия имя отчество)

"____" _________ 20 ____ года

_________________________

(подпись специалиста)

Форма 5

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по месту жительства (пребывания)

по адресу:

______________________________

(населенный пункт)

ул. ________________, д. _______, кв_____.

адрес фактического места проживания:

______________________________

(населенный пункт)

ул. ______________________, д. ______, кв. _____

телефон ___________________________

Заявление
об изменении способа выплаты

Прошу изменить способ выплаты предоставляемых мне денежных выплат по категории

_________________________________________________________________

(указать категорию)

Прошу переводить выплату через отделение почтовой связи N ____________________

или в кредитное учреждение _____________________________________

на счет N _________________________________________________.

Денежные выплаты в настоящее время получаю через отделение почтовой связи (кредитное учреждение) N __________________________________.

Обязуюсь сообщить в КГКУ "Центр выплат" в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших следующие изменения: состава семьи (в том числе помещение ребенка на полное государственное обеспечение); дохода; льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; адреса регистрации по месту жительства (пребывания); срока регистрации; о снятии с регистрационного учета по месту жительства (пребывания); об изменении (закрытии) счета в кредитном учреждении; о лишении либо ограничении в родительских правах; а также о других сведениях, влияющих на право предоставления денежных выплат.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Даю своё согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными, персональными данными моих несовершеннолетних детей, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен(а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по денежной компенсации, указанные средства могут быть списаны с моего счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ).

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) _____ л.

"___" ________ 20 ____ г.

________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист _______________

"___" ______ 20 _____ г.

________________________

(подпись специалиста)

Форма 6

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по месту жительства (пребывания)

по адресу:

______________________________

(населенный пункт)

ул. ________________, д. _______, кв_____.

адрес фактического места проживания:

______________________________

(населенный пункт)

ул. ______________________, д. ______, кв. _____

телефон ___________________________

Заявление

Прошу выплатить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством)

суммы, подлежавшие к выплате ___________________________,

(Ф.И.О. получателя мер социальной поддержки)

по льготной категории ________________________,

но не полученные им (ей) в связи со смертью "___" _______ 20 ____ года:

______________________________________

(название социальной выплаты)

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.
3.

Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N __________________________

(кредитное учреждение N ________________________________

на счет N ______________________________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Даю своё согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными, персональными данными моих несовершеннолетних детей, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ________ листов

2. Копию свидетельства о смерти умершего (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ________ листов

3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке) (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ________ листов

4. Справку, подтверждающую совместное проживание с умершим (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ________ листов

5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, от получения указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ________ листов

6. Свидетельство о праве на наследство (предоставляется в случае ____ листов включения неполученных умершим сумм в состав наследства)

7. Копию счета в кредитном учреждении (при желании получить ____ листов денежные выплаты через кредитное учреждение)

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя на _____ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на _____ л.

"___" _______ 20 ___ года

________________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист _________

(Ф.И.О.)

"___" _______ 20 ____года

___________________________

(подпись специалиста)

Форма 7

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий" от

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

являющегося законным представителем

(опекуном, попечителем) над

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства

(пребывания) по адресу:

______________________________

(населенный пункт)

ул. __________________ д. ________, кв. _____

проживающего по адресу:

______________________________

(населенный пункт)

ул. _______________ д. _____ кв. ______

телефон сотовый ______________________________

телефон домашний ______________________________

Управляющая компания ______________________________

Заявление

Прошу осуществить перерасчет размера предоставленной мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

денежной (ежемесячной денежной) компенсации части оплаты за жилое помещение и (или) коммунальные услуги,

ежегодной денежной компенсации части оплаты за твердое топливо (дрова и/или уголь) и транспортные услуги для его доставки,

денежной (ежемесячной денежной) компенсации части уплаты взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме по льготной категории __________________________.

с учетом членов моей семьи (семьи ребенка-инвалида, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть, для инвалидов ВОВ, участников ВОВ, военнослужащих, получивших инвалидность при исполнении обязанностей военной службы, ветеранов боевых действий, членов семьи погибшего/умершего инвалида, участника ВОВ или ветерана боевых действий, узников, детей-инвалидов, граждан, пострадавших от воздействия радиации):

____________________________________________________________________ ________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

____________________________________________________________________ ________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

____________________________________________________________________ ________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

____________________________________________________________________ ________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

Денежные выплаты получаю через почтовое отделение (кредитное учреждение) N

______________________________.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Даю своё согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными, персональными данными моих несовершеннолетних детей, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен(а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по денежной компенсации, указанные средства могут быть списаны с моего счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ).

Прилагаю следующие документы:

1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации (2 стр. и ____ листов всех страниц, содержащих сведения о месте жительства) либо вида на жительство, либо иного документа, удостоверяющего личность

2. Документы, подтверждающие размер начисленной платы за жилое помещение, коммунальные услуги за 20 ___ год ____ листов

3. Документы, подтверждающие размер начисленной и внесенной платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и платы за транспортные услуги для его доставки от склада до адреса проживания за 20 ____ год ____ листов

4. Копии счет - квитанций по оплате жилого помещения, коммунальных услуг и документов, подтверждающих оплату данных счет - квитанций, либо справку об отсутствии задолженности по оплате жилого помещения, коммунальных услуг ____ листов

5. Копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, уплате взноса на капитальный ремонт и (или) справку о его выполнении ____ листов

ГАРАНТ:

Нумерация частей приводится в соответствии с источником

9. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (предоставляется при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение) ____ листов

Дополнительно для представителей:

1 .Копию документа, удостоверяющего личность представителя ____ л.

2. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____ л.

"___" _______ 20 ____ года

______________________________________

(подпись заявителя /законного представителя)

Заявление и документы на ____ листах "___" _______ 20 ____ года

Принял специалист

_____________________________ _______________________

(ФИО) (подпись специалиста)

Форма 8

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий" от

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства

(пребывания) по адресу:

______________________________

(населенный пункт)

ул. __________________ д. ________, кв. _____

проживающего по адресу:

______________________________

(населенный пункт)

ул. _______________ д. _____ кв. ______

телефон сотовый ______________________________

телефон домашний ______________________________

Заявление

Прошу прекратить с "___" ______ 20 ____ года

предоставление денежных выплат _______________________________________________

(в случае получения на ребенка (детей); опекаемого; лица, находящегося под попечительством, - указать Ф.И.О.) по льготной категории ______________________________________________

денежной (ежемесячной денежной) компенсации части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги;

денежной (ежемесячной денежной) компенсации на капитальный ремонту

ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ);

ежегодной денежной выплаты (донорам);

ежемесячной социальной выплаты;

региональной социальной доплаты к пенсии;

ежемесячного пособия на ребенка (детей);

ежемесячного пособия по уходу за ребенком;

ежемесячной социальной выплаты (ЕСВ) многодетным семьям на детей;

ежемесячной денежной выплаты до 3-х лет на ребенка (детей);

дополнительного ежемесячного пособия при одновременном рождении (усыновлении) двух и более детей;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием беременных женщин;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием матерей, осуществляющих кормление ребенка грудным молоком;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием детей в возрасте от рождения до 3-х лет на ребенка (детей);

ежемесячного денежного пособия семьям, имеющим детей-инвалидов в связи

_________________________________

Денежные выплаты получал(а) через почтовое отделение связи N ________________________

(кредитное учреждение N _____________________/__________________).

Прошу выдать справку в количестве ____ экз. о прекращении предоставления указанных денежных выплат.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ______ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя на ____ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на _____ л.

"___" ________ 20 г_____ ода

____________________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на листах "____" ______ 20 ____ года

принял специалист

________________________________

(Ф.И.О.) (подпись специалиста)

Форма 9

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий" от

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

являющегося законным представителем

(опекуном, попечителем) над

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства

(пребывания) по адресу:

______________________________

(населенный пункт)

ул. __________________ д. ________, кв. _____

проживающего по адресу:

______________________________

(населенный пункт)

ул. _______________ д. _____ кв. ______

телефон сотовый ______________________________

телефон домашний ______________________________

Заявление
о предоставлении справки о получении (неполучении) мер социальной поддержки

Прошу предоставить справку(и) в количестве ____ экз. о получении (неполучении)

______________________

мной (ребенком; опекаемым; лицом, находящимся под попечительством (нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________

(в случае получения на ребенка (детей); опекаемого; лица, находящегося под попечительством, - указать Ф.И.О.) по льготной категории _________________________________________

ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ);

денежной (ежемесячной денежной) компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг;

денежной (ежемесячной денежной) компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме;

ежегодной денежной компенсации расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуг для доставки топлива;

ежегодной денежной выплаты (донорам);

ежемесячной социальной выплаты (ЕСВ участникам ВОВ, ЖБЛ, узникам, супругам погибшего/умершего инвалида или участника ВОВ, ветеранам ВОВ ст. 20);

региональной социальной доплаты к пенсии;

ежемесячного пособия на ребенка (детей);

ежемесячного пособия по уходу за ребенком (детьми);

единовременного пособия при рождении ребенка (детей);

ежемесячной социальной выплаты (ЕСВ) многодетным родителям, в том числе на детей;

ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего или последующего ребенка до достижения ребенком возраста трех лет;

ежемесячной денежной выплаты до 3-х лет на ребенка (детей);

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием беременных женщин;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием матерей, осуществляющих кормление ребенка грудным молоком;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием детей в возрасте от рождения до 3-х лет;

ежемесячного денежного пособия семьям, имеющим детей-инвалидов;

компенсации расходов, связанных с выездом из районов Крайнего Севера на постоянное место жительства;

____________________________________________________________________ ___

(указать наименование необходимой государственной услуги) за период с "___" _______ 20 ____ года по "___" ________ 20 ____ года

Справку прошу выдать {нужное отметить знаком "V", могут быть отмечены оба пункта)

в форме электронного документа;

в форме документа на бумажном носителе.

Справка необходима для предъявления ___________________________________________.

Выражаю согласие в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ __________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо иного документа, удостоверяющего личность на ____ л.

2. Копию документа, удостоверяющего личность и полномочия представителя (в случае, если заявление подается представителем гражданина) на ____ л.

3. Копию свидетельства о рождении ребенка (детей) на ____ л.

4. Копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества) на ___ л.

5. Копию вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо паспорт иностранного гражданина на ____ л.

"___" ________ 20 ____ года

_________________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист ______________________

(ФИО) (подпись специалиста)

"___" _______ 20 ____ года