Приложение 1. Формы заявлений о назначении, прекращении и изменении способа выплат

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального развития и труда
Камчатского края по предоставлению государственной
услуги "Предоставление мер социальной поддержки
по оплате за жилое помещение и (или) коммунальные
услуги отдельным категориям граждан, проживающим
в Камчатском крае (федеральные льготники)"

Форма 1

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий" от

_____________________

(фамилия имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном,

попечителем) над

_____________________

(фамилия имя, отчество)

зарегистрированного по месту

жительства (пребывания) по адресу:

_____________________

(населенный пункт)

ул. _____ д. ______ кв. _____

дом

_____________________

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира

_____________________

(государственная муниципальная частная

отдельная или коммунальная - нужное вписать)

отопление

_____________________

(центральное, печное, от бойлера

на нефтяном жидком топливе)

проживающего по адресу:

_____________________

(населенный пункт)

ул. _____ д. _____ кв. ___

телефон сотовый

_____________________

телефон домашний

_____________________

управляющая компания

_____________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ___

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории

денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг по месту жительства (месту пребывания) (нужное подчеркнуть)

по адресу: ______________, д. ____, кв. ____,

денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (только для собственников жилых помещений).

находящегося в моей (долевой) (нужное подчеркнуть) собственности жилого помещения, расположенного по адресу: _________________, д. ____ , кв. ___,

ежегодную денежную компенсацию расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива,

ежемесячную социальную выплату (для участников ВОВ, ЖБЛ, узников, супруги погибшего/умершего инвалида или участника ВОВ),

ежегодную денежную выплату (донорам).

При расчете денежной компенсации части платы за жилое помещение на период иждивения (очного обучения) прошу учесть моего (их) нетрудоспособных членов семьи:

________________________________________________________________

(Ф.И.О. нетрудоспособных членов семьи ветеранов труда, ветеранов ВОВ ст. 20)

При расчете денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) ежегодной денежной компенсации части платы за топливо и транспортные услуги для его доставки прошу учесть членов моей семьи (семьи ребенка-инвалида, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) (заполняется для инвалидов войны, участников ВОВ, военнослужащих, получивших инвалидность при исполнении обязанностей военной службы, ветеранов боевых действий, членов семьи погибшего/умершего инвалида, участника ВОВ или ветерана боевых действий, узников, детей-инвалидов, граждан, пострадавших от воздействия радиации):

________________________________________________________________

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

________________________________________________________________

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

________________________________________________________________

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения степень родства)

При расчете денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме прошу учесть членов моей семьи (семьи опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) (заполняется для инвалидов войны, участников ВОВ, военнослужащих, получивших инвалидность при исполнении обязанностей военной службы, ветеранов боевых действий, членов семьи погибшего/умершего инвалида, участника ВОВ или ветерана боевых действий, узников, граждан, пострадавших от воздействия радиации):

________________________________________________________________

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

________________________________________________________________

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

________________________________________________________________

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

По адресу моей регистрации всего зарегистрировано: по месту жительства ___ человек, из них членов моей семьи, включая меня, ___ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры). по месту пребывания ___ человек, из них членов моей семьи, включая меня, ___ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

Выплаты прошу производить через отделение почтовой связи N _______

(кредитное учреждение N ____ на лицевой счет N ____).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской

Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней со дня наступления нижеуказанных обстоятельств, уведомить КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий":

- об изменении статуса, дающего право на меры социальной поддержки;

- об изменении количества граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении состава моей семьи;

- об изменении системы отопления жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется денежная компенсация (наличие либо отсутствие центрального отопления);

- об изменении моего адреса проживания по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о снятии меня с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении собственника жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется денежная компенсация расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг или компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- об изменении моей доли либо членов моей семьи в праве собственности на жилое помещение, по плате за которое мне предоставляется денежная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- о получении мной либо членами моей семьи, проживающими по месту пребывания в Камчатском крае, с учетом которых мне предоставляются меры социальной поддержки, мер социальной поддержки в уполномоченных органах по месту жительства;

- о выходе из гражданства Российской Федерации либо аннулировании вида на жительство;

- о смене фамилии, имени, отчества;

- об изменении реквизитов счета, открытого в кредитном учреждении, на который мне производится перечисление денежной компенсации.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат в отделении почтовой связи по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и возобновляется по обращению льготника. Период возобновления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Ознакомлен(а), что излишне выплаченные суммы денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации за предыдущий период будут учтены при определении размера денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации в последующий период до полного возмещения.

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

N	Наименование документа	Количество листов
1.	Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность
2.	Копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки
3.	Копию справки бюро медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов, семей, имеющих детей-инвалидов)
4.	Копию свидетельства о рождении ребенка (для семей, имеющих детей-инвалидов)
5.	Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении
6.	Документ, подтверждающий фактическое проживание в Камчатском крае, с указанием состава семьи (для граждан, зарегистрированных по месту жительства по адресу войсковой части)
7.	Копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества)
8.	Реквизиты счета в кредитном учреждении (предоставляются при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение)
9.	Согласия членов моей семьи на обработку персональных данных
Дополнительно для проживающих по месту пребывания:
10.	Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания
Дополнительно для предоставления ежегодной денежной компенсации расходов на
оплату стоимости топливо и транспортные услуги для доставки этого топлива:
11.	Копию документа, подтверждающего факт отсутствия в жилом доме центрального отопления (технического паспорта на индивидуальный жилой дом (при наличии), справки Бюро технической инвентаризации по Камчатскому краю либо сведений органов местного самоуправления муниципальных образований в Камчатском крае)
12.	Документы, подтверждающие размер фактической оплаты за приобретенное топливо и транспортные услуги для доставки этого топлива от склада до адреса проживания
13.	Копию домой книги - для проживающих в домах индивидуального жилищного жилого фонда (по собственной инициативе)
Дополнительно для предоставления денежной компенсации расходов на уплату
взноса на капитальный ремонт:
14.	Копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (для граждан, оформивших право собственности на жилое помещение до 1 января 2000 года)
15.	Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги, расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении
Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
16.	Копии документов, удостоверяющих личность представителя
17.	Копию документа, подтверждающего полномочия представителя

"___" _______ 20 ____ года

______________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на листах принял специалист

______________________________

(фамилия имя отчество)

"___" ______ 20 ____ года

______________________________

(подпись специалиста)

Форма 2

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

______________________

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

______________________

(фамилия, имя, отчество) проживающего (ей)

по месту жительства (пребывания) по адресу:

______________________

(населенный пункт)

ул. ____, д. ____, кв. ____

адрес фактического места проживания:

______________________

(населенный пункт)

ул. _____, д. ____, кв. ____

телефон

______________________

Заявление
об изменении способа выплаты

Прошу изменить способ выплаты предоставляемых мне денежных выплат по категории

_______________________________________________________________

(указать категорию)

Прошу переводить выплату через отделение почтовой связи N ____

или в кредитное учреждение ______

на счет N ______.

Денежные выплаты в настоящее время получаю через отделение почтовой связи (кредитное учреждение) N ______.

Обязуюсь сообщить в КГКУ "Центр выплат" в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших следующие изменения: состава семьи (в том числе помещение ребенка на полное государственное обеспечение); дохода; льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; адреса регистрации по месту жительства (пребывания); срока регистрации; о снятии с регистрационного учета по месту жительства (пребывания); об изменении (закрытии) счета в кредитном учреждении; о лишении либо ограничении в родительских правах; а также о других сведениях, влияющих на право предоставления денежных выплат.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Даю своё согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными, персональными данными моих несовершеннолетних детей, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен (а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по денежной компенсации, указанные средства могут быть списаны с моего счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ).

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ___ л.

"___" _______ 20 ____ г.

______________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ___ л. принял специалист __________

"___" _______ 20 ___ г.

________________________

(подпись специалиста)

Форма 3

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

______________________

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

______________________

(фамилия, имя, отчество) проживающего (ей)

по месту жительства (пребывания) по адресу:

______________________

(населенный пункт)

ул. ____, д. ____, кв. ____

адрес фактического места проживания:

______________________

(населенный пункт)

ул. _____, д. ____, кв. ____

телефон

______________________

Заявление

Прошу выплатить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством)

суммы, подлежавшие к выплате ____________,

_______________________________________________

(Ф.И.О. получателя мер социальной поддержки)

по льготной категории ___________________,

но не полученные им (ей) в связи со смертью "___" ______ 20 ____года:

_________________________________

(название социальной выплаты)

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.
3.

Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N _____

(кредитное учреждение N __________

на счет N _______).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Даю своё согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными, персональными данными моих несовершеннолетних детей, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и ____ листов страницы, содержащие сведения о месте жительства)

2. Копию свидетельства о смерти умершего (предоставляется в ___ листов случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)

3. Копию документа, подтверждающего степень родства по ___ листов отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке) (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)

4. Справку, подтверждающую совместное проживание с умершим ___ листов (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)

5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с ___ листов умершим на дату его смерти, от получения указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)

6. Свидетельство о праве на наследство (предоставляется в случае ___ листов включения неполученных умершим сумм в состав наследства)

7. Копию счета в кредитном учреждении (при желании получить ____ листов денежные выплаты через кредитное учреждение)

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя на ___ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ___ л.

"___" _______ 20 ____ года

_______________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист ____________

(Ф.И.О.)

"___" _______ 20 ___ года

__________________

(подпись специалиста)

Форма 4

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

______________________

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

______________________

(фамилия, имя, отчество) проживающего (ей)

по месту жительства (пребывания) по адресу:

______________________

(населенный пункт)

ул. ____, д. ____, кв. ____

адрес фактического места проживания:

______________________

(населенный пункт)

ул. _____, д. ____, кв. ____

телефон сотовый _______________

телефон домашний ________________

Управляющая компания

_____________________

Заявление

Прошу осуществить перерасчет размера предоставленной мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

денежной (ежемесячной денежной) компенсации части оплаты за жилое помещение и (или) коммунальные услуги,

ежегодной денежной компенсации части оплаты за твердое топливо (дрова и/или уголь) и транспортные услуги для его доставки,

денежной (ежемесячной денежной) компенсации части уплаты взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме по льготной категории ______________.

с учетом членов моей семьи (семьи ребенка-инвалида, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть, для инвалидов ВОВ, участников ВОВ, военнослужащих, получивших инвалидность при исполнении обязанностей военной службы, ветеранов боевых действий, членов семьи погибшего/умершего инвалида, участника ВОВ или ветерана боевых действий, узников, детей-инвалидов, граждан, пострадавших от воздействия радиации):

_____________________________________________________________

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

_____________________________________________________________

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

_____________________________________________________________

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

_____________________________________________________________

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

Денежные выплаты получаю через почтовое отделение (кредитное учреждение) N ____.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Даю своё согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными, персональными данными моих несовершеннолетних детей, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен(а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по денежной компенсации, указанные средства могут быть списаны с моего счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ).

Прилагаю следующие документы:

1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации (2 стр. и ___ листов всех страниц, содержащих сведения о месте жительства) либо вида на жительство, либо иного документа, удостоверяющего личность

2. Документы, подтверждающие размер начисленной платы за ___ листов жилое помещение, коммунальные услуги за 20 __ год

3. Документы, подтверждающие размер начисленной и внесенной платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и платы за ___ листов транспортные услуги для его доставки от склада до адреса проживания за 20 ____ год ___ листов

4. Копии счет - квитанций по оплате жилого помещения, коммунальных услуг и документов, подтверждающих оплату данных счет - квитанций, либо справку об отсутствии задолженности по оплате жилого помещения, коммунальных услуг ____ листов

5. Копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, уплате взноса на капитальный ремонт и (или) справку о его выполнении

6. Копию лицевого счета в кредитном учреждении ______________

(предоставляется при желании получать денежные выплаты через ___ листов кредитное учреждение)

Дополнительно для представителей:

1 .Копию документа, удостоверяющего личность представителя ___ л.

2. Документ, подтверждающий полномочия представителя ___ л.

"___" ______ 20 ____ года

__________________________________

(подпись заявителя /законного представителя)

Заявление и документы на ___ листах "___" _______ 20 ___ года

Принял специалист _________ (ФИО) __________ (подпись специалиста)

Форма 5

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий" от

______________________

(фамилия, имя, отчество)

(ранее) зарегистрированного по месту

жительства (пребывания) по адресу

______________________

(населенный пункт)

ул. ____, д. ____, кв. ____

проживающего по адресу:

______________________

(населенный пункт)

ул. _____, д. ____, кв. ____

телефон сотовый _______________

телефон домашний ________________

Заявление

Прошу прекратить с "___" ______ 20 ___ года

предоставление денежных выплат ___________________________

_________________________________________________________

_______________________________________________________________

(в случае получения на ребенка (детей); опекаемого; лица, находящегося под попечительством, - указать Ф.И.О.) по льготной категории ____________________

денежной (ежемесячной денежной) компенсации части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги;

денежной (ежемесячной денежной) компенсации на капитальный ремонту

ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ);

ежегодной денежной выплаты (донорам);

ежемесячной социальной выплаты;

региональной социальной доплаты к пенсии;

ежемесячного пособия на ребенка (детей);

ежемесячного пособия по уходу за ребенком;

ежемесячной социальной выплаты (ЕСВ) многодетным семьям на детей;

ежемесячной денежной выплаты до 3-х лет на ребенка (детей);

дополнительного ежемесячного пособия при одновременном рождении (усыновлении) двух и более детей;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием беременных женщин;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием матерей, осуществляющих кормление ребенка грудным молоком;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием детей в возрасте от рождения до 3-х лет на ребенка (детей);

ежемесячного денежного пособия семьям, имеющим детей-инвалидов в связи _______

Денежные выплаты получал(а) через почтовое отделение связи N ____ (кредитное учреждение N ____/______).

Прошу выдать справку в количестве экз. о прекращении предоставления указанных денежных выплат.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ___ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя на ___ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ___ л.

"___" ______ 20 ___ года

____________________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на листах "___" ______ 20 ____ года

принял специалист _________ _____________

(Ф.И.О.) (подпись специалиста)

Форма 6

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

______________________

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем) над

______________________

(фамилия, имя, отчество) зарегистрированного

по месту жительства (пребывания) по адресу:

______________________

(населенный пункт)

ул. ____, д. ____, кв. ____

проживающего по адресу:

______________________

(населенный пункт)

ул. _____, д. ____, кв. ____

телефон сотовый _______________

телефон домашний ________________

Заявление
о предоставлении справки о получении (неполучении) мер социальной поддержки

Прошу предоставить справку(и) в количестве ____ экз. о получении (неполучении) мной (ребенком; опекаемым; лицом, находящимся под попечительством (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________

(в случае получения на ребенка (детей); опекаемого; лица, находящегося под попечительством, - указать Ф.И.О.) по льготной категории _______________

ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ);

денежной (ежемесячной денежной) компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг;

денежной (ежемесячной денежной) компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме;

ежегодной денежной компенсации расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуг для доставки топлива;

ежегодной денежной выплаты (донорам);

ежемесячной социальной выплаты (ЕСВ участникам ВОВ, ЖБЛ, узникам, супругам погибшего/умершего инвалида или участника ВОВ, ветеранам ВОВ ст. 20);

региональной социальной доплаты к пенсии;

ежемесячного пособия на ребенка (детей);

ежемесячного пособия по уходу за ребенком (детьми);

единовременного пособия при рождении ребенка (детей);

ежемесячной социальной выплаты (ЕСВ) многодетным родителям, в том числе на детей;

ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего или последующего ребенка до достижения ребенком возраста трех лет;

ежемесячной денежной выплаты до 3-х лет на ребенка (детей);

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием беременных женщин;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием матерей, осуществляющих кормление ребенка грудным молоком;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием детей в возрасте от рождения до 3-х лет;

ежемесячного денежного пособия семьям, имеющим детей-инвалидов;

компенсации расходов, связанных с выездом из районов Крайнего Севера на постоянное место жительства;

_______________________________________________________

(указать наименование необходимой государственной услуги) за период с "__" _____ 20 ___ года по "___" ______ 20 ____ года

Справку прошу выдать {нужное отметить знаком "V", могут быть отмечены оба пункта)

в форме электронного документа;

в форме документа на бумажном носителе.

Справка необходима для предъявления ___________.

Выражаю согласие в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ___

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством) государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо иного документа, удостоверяющего личность на ___ л.

2. Копию документа, удостоверяющего личность и полномочия представителя (в случае, если заявление подается представителем гражданина) на ____ л.

3. Копию свидетельства о рождении ребенка (детей) на ____ л.

4. Копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества) на ____ л.

5. Копию вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо паспорт иностранного гражданина на ___ л.

"___" _______ 20 ___ года

_______________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на листах принял специалист

_______________

(Ф.И.О.)

"___" ______ 20 ____ года

________________________

(подпись специалиста)