Приложение 4. Форма заявления о предоставлении земельного участка (для категории граждан, указанной в части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно")

Приложение 4
к Регламенту

Форма заявления
о предоставлении земельного участка (для категории граждан, указанной в части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно")
			В департамент градостроительства и землепользования Администрации города Тобольска
Сведения о заявителе (ях) <1>:
фамилия, имя и (при наличии) отчество: ___________________________________
_____________________________________________________________________
адрес места жительства заявителя (ей): ___________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего (их) личность заявителя (ей): _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
контактная информация: номер телефона _________________________________,
адрес электронной почты _______________________________, почтовый адрес для связи с заявителем (ями) ____________________________________________
_____________________________________________________________________
категория граждан, к которой относится заявитель в соответствии с частью 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно" _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
информация о присвоении звания "Почетный гражданин Тюменской области" (дата и номер постановления Тюменской областной Думы о присвоении звания "Почетный гражданин Тюменской области") (для категории граждан, указанной в пункте 2 части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно")
_____________________________________________________________________
Прошу предоставить в __________________________________________________
(указывается: в собственность или общую долевую собственность)
бесплатно земельный участок с кадастровым номером: ______________________
_____________________________________________________________________;
реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения (при наличии): _____________________________________________________________
цель использования земельного участка в соответствии с Законом Тюменской области ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
адрес жилого дома или домовладения (или при отсутствии адреса его адресное описание), который расположен на испрашиваемом земельном участке (для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно") (при наличии) _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
документ (ы) из перечня документов, предусмотренных пунктом 10 Положения о перечне документов, необходимых для предоставления земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно, и требованиях к ним, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 26.06.2018 N 243-п (для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно") ________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
документ (ы) из перечня документов, предусмотренных пунктом 11 Положения о перечне документов, необходимых для предоставления земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно, и требованиях к ним, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 26.06.2018 N 243-п (для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно") _________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
информация о предоставлении земельного участка в общую долевую собственность (для категории граждан, указанной в пункте 1 части 1 статьи 1 Закона Тюменской области от 21.06.2018 N 55 "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно", в случае подачи совместного заявления о предоставлении земельного участка в общую долевую собственность): ________________________________________________
_____________________________________________________________________
выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X"					Электронной почтой			Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление
выбранный способ получения результата отметить знаком "X"	в виде бумажного документа							в виде электронного документа
	При личном обращении <2>				Почтовым отправлением			Посредством электронной почты
Способ получения результата
Представитель заявителя _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,
_____________________________________________________________________
подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)
"___" ___________ 20___		_____________________________________
		(подпись заявителя или доверенного лица)
<1> - при совместном обращении с заявлением о предоставлении земельного участка в общую долевую собственность граждан, проживающих в жилом доме или домовладении, указываются данные всех заявителей, а также прилагаются документы, подтверждающие факт проживания в жилом доме (домовладении) всех обратившихся с указанным заявлением граждан;
<2> - в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления или электронной почты и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте градостроительства и землепользования Администрации города Тобольска, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.