Приложение 1. Формы заявлений о назначении выплаты, об изменении способа выплаты и о прекращении денежной выплаты

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального развития
и труда Камчатского края по предоставлению
государственной услуги "Предоставление ежегодной
социальной выплаты на приобретение школьной
и спортивной одежды, школьно-письменных
принадлежностей на каждого ребенка многодетной
семьи, обучающегося в общеобразовательной
организации в Камчатском крае (за исключением детей,
находящихся на полном государственном обеспечении)"

Формы заявлений

Форма 1

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ___________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по месту жительства

(пребывания) по адресу:

ул. _________________________ д. ____ кв. ____

адрес фактического места жительства:

ул. ___________________________ д. ___ кв. ___

Телефон _______________________

Заявление

Прошу назначить (продлить предоставление, возобновить предоставление) ежегодную социальную выплату на приобретение школьной и спортивной одежды, школьно-письменных принадлежностей на обучающегося в общеобразовательной организации Камчатского края ребенка (детей):

_________________________________________________________________________

(Ф. И. О. ребенка (детей))

_________________________________________________________________________

(Ф. И. О. ребенка (детей))

_________________________________________________________________________

(Ф. И. О. ребенка (детей))

Лишен (а) родительских прав в отношении ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

На момент обращения ребенок в интернате находится (нет/да), в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя

_________________________________________________________________________

(подпись)

Дети проживают совместно со мной

_________________________________________________________________________

Предупрежден(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159(2) Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитное учреждение) N _________________ на лицевой счет N _____________________.

Прилагаю следующие документы:

- Копию паспорта либо вида на жительство ___ л.;

- Справку с места учебы ___ л.;

- Копию свидетельства о рождении ребенка (детей) ___ л.;

- Документ, подтверждающий полномочия представителя ____ л.

Дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе):

"___" ________ 20 ___ года

Подпись _______________________________________

(подпись заявителя)

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и другие документы на листах принял "___" _______ 201___ года

Специалист _________________ (______________)

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)

Форма 2

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по

выплате государственных и социальных пособий"

от _____________________________

(фамилия, имя отчество заявителя)

зарегистрированного(ой) по месту жительства

(месту пребывания) по адресу:

______________________________

(населенный пункт)

______________________________

(улица, дом, квартира)

фактически проживающего(ей) по адресу:

______________________________

(населенный пункт)

______________________________

(улица, дом, квартира)

телефон: _____________________

Заявление
об изменении способа выплаты

Прошу изменить способ выплаты предоставляемых мне единовременных (ежегодных) денежных выплат по категории ___________________________________________

(указать категорию)

Прошу переводить выплату через отделение почтовой связи N ______ или в кредитное учреждение на счет N ________________.

Денежные выплаты в настоящее время получаю через отделение почтовой связи (кредитное учреждение) N ____________.

Обязуюсь своевременно, сообщить в КГКУ "Центр выплат" в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших следующие изменения: об изменении льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; об изменении адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания); о закрытии (изменении) счета в кредитной организации.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись)

Ознакомлен(а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по ежемесячной денежной выплате, указанные средства могут быть списаны с моего счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (пункт 2 статьи 854 ГК РФ)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись)

Даю своё согласие Министерству социального развития и труда Камчатского края, КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") и МФЦ в Камчатском крае в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными и персональными данными ребенка (детей), опекаемого, подопечного:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка (детей), опекаемого, подопечного) включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственной услуги.

Прилагаю следующие копии документов:

1. паспорт гражданина Российской Федерации (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ___ листах;

2. вид на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) ___ листах;

3. документов, удостоверяющих личность представителя ___ листах;

4. документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ____ листах.

"___" _______ 20 ____ года

___________________ ________________

(подпись заявителя / представителя)

(далее поле заполняется специалистом, принявшим документы)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы заявителя

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированы ___________________________________________________

(дата регистрации и регистрационный номер заявления)

Принял _________________________________________________________________________

(должность специалиста, принявшего документы)

_________________________________________________________________________

(фамилия инициалы) (подпись)

Форма 3

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

от ____________________________

(фамилия, имя отчество заявителя)

зарегистрированного(ой) по месту жительства

(месту пребывания) по адресу:

__________________________

(населенный пункт)

__________________________

(улица, дом, квартира)

фактически проживающего(ей) по адресу:

_________________________

(населенный пункт)

__________________________

(улица, дом, квартира)

телефон: _______________________

Заявление
о прекращении денежной выплаты

Прошу прекратить с "___" _______ 20 ___ года предоставление денежной выплаты

_________________________________________________________________________

(указывается Ф.И.О. - в случае получения выплаты на ребенка (детей); опекаемого; лица, находящегося под попечительством)

ежемесячного денежного пособия Героям Социалистического Труда, Героям Труда Российской Федерации и полным кавалерам ордена Трудовой Славы, проживающим в Камчатском крае в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(причина прекращения выплаты)

Денежные выплаты получал (а) через почтовое отделение связи N __________________

(кредитное учреждение N _____________/_______________).

Прошу выдать справку в количестве экземпляров о прекращении предоставления указанных денежных выплат.

Даю своё согласие Министерству социального развития и труда Камчатского края, КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") и МФЦ в Камчатском крае в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными и персональными данными ребенка (детей), опекаемого, подопечного:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка (детей), опекаемого, подопечного) включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственной услуги.

Прилагаю следующие копии документов:

1. паспорта гражданина Российской Федерации (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ___ листах;

2. вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) ___ листах;

3. документа, удостоверяющего личность представителя ___ листах;

4. документа, подтверждающего полномочия представителя ___ листах.

"___" ________ 20 ____ года

__________________ _______________

(подпись заявителя / представителя)

(далее поле заполняется специалистом, принявшим документы)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы заявителя

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированы

_________________________________________________________________________

(дата регистрации и регистрационный номер заявления)

Принял _________________________________________________________________________

(должность специалиста, принявшего документы)

_________________________________________________________________________

(фамилия инициалы) (подпись)