Приложение 1. Формы заявлений об изменении способа выплаты

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального развития и труда
Камчатского края по предоставлению государственной услуги
"Предоставление многодетным семьям, проживающим
в Камчатском крае, проживающим в Камчатском крае,
ежемесячной социальной выплаты на оплату проезда
на общественном транспорте городского,
пригородного и межмуниципального сообщения"

Форма 1

Руководителю КГКУ "Камчатский центр

по выплате государственных

и социальных пособий"

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем) на;

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество) зарегистрированного

по месту жительства (пребывания) по адресу:

___________________________________________

___________________________________________

(населенный пункт)

ул. _________________________ д. ______ кв. _____

Дом __________________________________________

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира __________________________________________

(государственная муниципальная,

частная отдельная или коммунальная - нужное вписать)

отопление __________________________________________

(центральное, печное, от бойлера на нефтяном жидком топливе)

проживающего по адресу: ________________________________

(населенный пункт)

ул. ___________________________ д. ______кв. ____

телефон сотовый ________________________________

телефон домашний ______________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату на оплату проезда на общественном транспорте городского, пригородного и межмуниципального сообщения.

Дополнительно сообщаю следующие сведения:

Лишен(а) родительских прав в отношении ребенка (детей) __________________________

____________________________________________________________________ ________ (нет/да)

На момент обращения ребенок в интернате находится _____________________________ (нет/да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя __________________

____________________________________________________________________ _________

Предупрежден(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: об изменении в составе семьи (заключение брака, расторжение брака, установление отцовства); о перемене фамилии (имени, отчества) ребенка или родителя, перемене места жительства (проживания) всех членов семьи; о помещении ребенка на полное государственное обеспечение; о лишении (ограничении) родительских прав; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о выезде за пределы Камчатского края, об изменении срока действия удостоверения многодетной семьи.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен (а), что в случае неполучения пособия через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении выплата пособия приостанавливается.

Прошу оформить запрос по адресу: _____________________________________________ о получении данной выплаты по месту жительства (заполняется зарегистрированными гражданами по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском). Ознакомлена, что выплата пособия будет произведена после получения ответа из города ___________________________.

Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N ______________________

или кредитное учреждение ___________________________________________________

на счет N __________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

- Копию паспорта либо вида на жительство ______________ л.;

- Копии свидетельств о рождении детей ________________ л.;

- Документы, подтверждающие смену фамилии, имени, отчества _____________ л.;

- Иные документы (указать)

"____" ______________ 20_____ года Подпись заявителя ____________________

Заявление и документы на __________ л. принял специалист _________________

"____" ______________ 20_____ г.

___________________________________

(подпись специалиста)

Форма 2

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту

жительства (пребывания) по адресу:

__________________________________________

(населенный пункт)

ул._______________________, д. _______, кв. ____

проживающего по адресу:

__________________________________________

(населенный пункт)

ул._______________________, д. _______, кв. ____

телефон сот. _________________________________

телефон домашний ___________________________

Заявление
об изменении способа выплаты

Прошу изменить способ выплаты предоставляемых мне единовременных (ежегодных) денежных выплат по категории

____________________________________________________________________ _________

(указать категорию)

Прошу переводить выплату через отделение почтовой связи N ____________ или в кредитное учреждение на счет N _______________.

Денежные выплаты в настоящее время получаю через отделение почтовой связи (кредитное учреждение) N _________________.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в 10-ти дневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Центр выплат": об изменении льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; об изменении адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания); о закрытии (изменении) счета в кредитной организации.

Ознакомлен(а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по денежной выплате ежемесячной денежной выплате, указанные средства могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ) __________________________

(подпись)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) на _________л.

"_____" ____________ 20_____ г.

____________________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист ____________________

(Ф.И.О.)

"_____" ____________ 20_____ г.

____________________________________

(подпись специалиста)

Форма 3

Руководителю КГКУ

"Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства (

пребывания) по адресу:

________________________________________

(населенный пункт)

ул. __________________, д. ________, кв.______,

проживающего по адресу:

________________________________________

(населенный пункт)

ул. __________________, д. ________, кв.______,

телефон сот. _______________________________

телефон домашний _________________________

Заявление

Прошу прекратить с "____" ____________ 20_____ года предоставление денежных выплат _______

____________________________________________________________________ __________________ по льготной категории

____________________________________________________________________ __________________

- ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ);

в связи с _________________________________________________________________________ ____.

Денежные выплаты получал(а) через почтовое отделение связи N ___________ (кредитное учреждение N ____________ / ___________)

Прошу выдать справку в количестве ____________ экземпляров о прекращении предоставления указанных денежных выплат.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. копию паспорта (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ______ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей): 1. копию документа, удостоверяющего личность представителя на ________ л.

2. копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ________ л.

"____" ____________ 20_____ г.

____________________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ______ листах принял специалист

____________________________________

(Ф.И.О.)

"____" ____________ 20_____ г.

____________________________________

(подпись специалиста)