Приложение 1. Формы заявлений о предоставлении выплат льготным категориям

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального развития и труда
Камчатского края по предоставлению государственной
услуги "Предоставление ежемесячного денежного
пособия Героям Социалистического Труда,
Героям Труда Российской Федерации и полным
кавалерам ордена Трудовой Славы,
проживающим в Камчатском крае"

Формы заявлений

Форма 1

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства

(пребывания) по адресу:

_________________________

(населенный пункт)

ул. ______________________

д. _____, корп. _____, кв. _______

проживающего(ей) по адресу:

______________________

(населенный пункт)

ул. _____________________,

Д. _____, корп. ____, кв. ____,

тел. ___________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление) мне ежемесячное денежное пособие с "______" ___________ 20 _____ г. по следующей категории:

- Герой Социалистического Труда,

- Герой Труда Российской Федерации,

- Полный кавалер ордена Трудовой Славы.

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N _____________ или кредитную организацию _________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации)

N __________________/ на мой лицевой счет N __________________.

Ознакомлена), что выплата будет производиться по месяц проживания по месту жительства (пребывания) в Камчатском крае

Обязуюсь в течение 15 календарных дней сообщить в КГКУ "Центр выплат" либо в его филиал обо всех изменениях, влияющих на право предоставления указанного денежного пособия (изменение: места жительства (пребывания), фамилии, имени, отчества, номера лицевого счета в кредитной организации и т.д.).

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных мной персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации (подпись).

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта гражданина РФ либо иного документа, удостоверяющего личность, на ___ л.

2. Копия удостоверения, подтверждающего право гражданина на получение социальной поддержки, на ___ л.

3. Копия трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего, что награждение осуществлялось в период работы в Камчатском крае, Камчатской области, Корякском автономном округе, на ____ л.

4. Копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества), на ____ л.

5. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя, на ____ л.

"___" ___________ 20 ____ г.

___________________________________

(подпись заявителя/представителя/)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист ____________________

(подпись специалиста)

"___" ________ 20 ____ г.

Форма 2

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства

(пребывания) по адресу:

_________________________

(населенный пункт)

ул. ______________________

д. _____, кв. _______

проживающего(ей) по адресу:

______________________

(населенный пункт)

ул. _____________________,

Д. _____, кв. ____,

телефон сот. ___________________

телефон домашний ____________________

Заявление
об изменении способа выплаты

Прошу изменить способ выплаты предоставляемой государственной услуги по категории

____________________________________________________________________ ________

(указать категорию)

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N __________ или кредитную организацию ______________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации)

N ______________/ на мой лицевой счет N ________________.

Денежные выплаты в настоящее время получаю через отделение почтовой связи (кредитную организацию) N ___________________.

Ознакомлена), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в течение 15 календарных дней сообщить в КГКУ "Центр выплат" либо в его филиал обо всех изменениях, влияющих на право предоставления указанного денежного пособия (изменение: места жительства (места пребывания), Ф.И.О., N лицевого счета в кредитной организации и т.д.).

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность, (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) на ____ л.

"___" _______ 20 _____ г.

__________________________________

(подпись заявителя/представителя/)

Заявление и документы на _____ л. принял специалист _______________

(подпись специалиста)

"___" ______ 20 ____ г.

Форма 3

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства

(пребывания) по адресу:

_________________________

(населенный пункт)

ул. ______________________

д. _____, кв. _______

проживающего(ей) по адресу:

______________________

(населенный пункт)

ул. _____________________,

Д. _____, кв. ____,

телефон сот. ___________________

телефон домашний ____________________

Заявление

Прошу выплатить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть) _____________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством) суммы денежных средств, подлежавшие к выплате

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. получателя государственной услуги) но не полученные им(ей) в связи со смертью "___" _________ 20 _____ года,

_______________________________________________

(указать наименование государственной услуги)

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.
3.

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N _______________ или кредитную организацию N _________________/ на лицевой счет N _________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлена), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия документа, удостоверяющего личность, (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____ л.

2. Копия свидетельства о смерти умершего (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ____ л.

3. Копия документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему, (свидетельство о рождении, свидетельство о браке) (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ____ л.

4. Справка, подтверждающая совместное проживание с умершим, (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ____ л.

5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, от получения указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ____ л.

6. Свидетельство о праве на наследство (предоставляется в случае включения неполученных умершим сумм в состав наследства) ____ л.

7. Копия лицевого счета в кредитной организации (при желании получить денежные выплаты через кредитную организацию) _____ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копия документа, удостоверяющего личность представителя, на ___ л.

2. Копия документа, подтверждающего полномочия представителя, на ____ л.

"___" _______ 20 ___ г.

______________________________

(подпись заявителя/представителя/)

Заявление и документы на ___ л. принял специалист ____________

(подпись специалиста)

"___" ________ 20 ____ г.

Форма 4

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства

(пребывания) по адресу:

_________________________

(населенный пункт)

ул. ______________________

д. _____, кв. _______

проживающего(ей) по адресу:

______________________

(населенный пункт)

ул. _____________________,

Д. _____, кв. ____,

телефон сот. ___________________

телефон домашний ____________________

Заявление

Прошу прекратить с "___" ________ 20 ____ года предоставление государственной услуги

____________________________________________________________________ ___

(указать наименование государственной услуги)

по категории ___________________________________

в связи с ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___.

(указать основание для прекращения предоставления государственной услуги)

Денежные выплаты получаю через отделение почтовой связи (кредитную организацию) N ___________.

Прошу выдать справку в количестве ______ экземпляров о прекращении предоставления указанной государственной услуги.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность, (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) _____ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копия документа, удостоверяющего личность представителя, на ____ л.

2. Копия документа, подтверждающего полномочия представителя, на ____ л.

"___" ________ 20 ____ г.

__________________________________

(подпись заявителя/представителя/)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист ____________________

(подпись специалиста)

"____" ________ 20 ____ г.