Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 27 октября 2020 г. N 528 "Об организации перинатального консилиума Алтайского края"
- Приложение 3. Направление на консультацию к профильному специалисту
Приложение 3. Направление на консультацию к профильному специалисту
Приложение 3
Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 27.10.2020 N 528
Направление
на консультацию к профильному специалисту
В медицинскую организацию __________________________________________
К врачу-специалисту ________________________________________________
|
Ф.И.О. |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
Домашний адрес |
|
|
|
Диагноз |
|
|
|
Цель консультации |
|
|
|
Определение (отметить) |
прогноза экстрагенитальной патологии |
да/нет |
|
условий наблюдения во время беременности |
да/нет |
|
|
возможных рисков для женщины при пролонгировании беременности |
да/нет |
|
|
прогноза ВПР для здоровья и жизни новорожденного |
да/нет |
|
|
методах лечения заболевания у новорожденного и связанных с ними рисками и результатами |
да/нет |
|
|
дальнейшей тактике ведения беременности |
да/нет |
|
|
учреждения для родоразрешения (с указанием медицинской организации Алтайского края или профильной федеральной медицинской организации) |
да/нет |
|
|
способа родоразрешения |
да/нет |
|
Дата направления "__" _________ 202__ г.
Врач ___________________________________
(Ф.И.О., должность)