Приложение 6. Протокол перинатального консилиума Алтайского края

Приложение 6

Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Алтайского края
от 27.10.2020 N 528

Протокол
перинатального консилиума Алтайского края

Форма проведения консилиума: очная / дистанционная

Дата проведения: _________________ номер заключения: _______________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) беременной женщины: _______________

Дата рождения, возраст: ____________________________________________

Адрес проживания: __________________________________________________

Наименование медицинской организации, направившей беременную женщину

на заседание Перинатального консилиума: ____________________________

Дата направления на перинатальный консилиум: _______________________

Причины проведения консилиума: _____________________________________

Присутствие  супруга,  родственников,  законных  представителей (при

наличии) ___________________________________________________________

Состав Перинатального консилиума:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

(в т. ч. указать (при наличии) участие специалистов в режиме

видеоконференцсвязи)

Течение заболевания беременной женщины/плода: _______________________

Состояние  беременной женщины/плода на момент проведения консилиума,

включая   интерпретацию    клинических     данных,     лабораторных,

инструментальных и иных методов исследования: ______________________

Заключения профильных специалистов: ________________________________

Решение консилиума:

клинический диагноз: _______________________________________________

основное заболевание: ______________________________________________

осложнения: ________________________________________________________

сопутствующие заболевания: _________________________________________

возможность вынашивания беременности при выявленной патологии: _____

(указать прогноз для жизни и здоровья матери и (или)будущего ребенка)

Рекомендации беременной (при установлении  медицинских  показаний  к

прерыванию беременности): __________________________________________

Особое мнение члена(ов) Перинатального консилиума ___________________

                                                    (при наличии)

Личные  или  электронные  цифровые  подписи  членов   Перинатального

консилиума:

1. _________________________

2. _________________________

3. _________________________

4. _________________________

5. _________________________