Приложение N 11. Добровольное согласие на лечение (продолжение лечения) внебольничной пневмонии (не коронавирусной этиологии) / острой респираторной вирусной инфекции в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

Приложение N 11
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 7 октября 2020 г. N 1159

        Добровольное согласие на лечение (продолжение лечения)

                      (нужное подчеркнуть)

        внебольничной пневмонии (не коронавирусной этиологии)/

              острой респираторной вирусной инфекции

                      (нужное подчеркнуть)

     в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

Я, ______________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

"_"_________________ г. рождения, проживающий по адресу:_________________

_________________________________________________________________________

                   (адрес места жительства гражданина)

_________________________________________________________________________

                     (мобильный телефон гражданина)

в соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального закона  от  21.11.2011 N 323-ФЗ

"Об основах   охраны     здоровья   граждан   в   Российской   Федерации"

проинформирован(а)

лечащим врачом о возможности  лечения (продолжения   лечения) амбулаторно

(на дому)

(нужное подчеркнуть)

внебольничной пневмонии (не вызванной коронавирусом)/острой респираторной

вирусной инфекции

(нужное подчеркнуть)

в связи с положительной динамикой заболевания.

Лечащим врачом __________________________________________________________

                         (Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснена необходимость соблюдения режима

изоляции на дому в течение 14 календарных    дней   с   даты   подписания

настоящего Согласия, в связи с чем я даю добровольное согласие на лечение

(продолжение лечения) в амбулаторных   условиях   и   соблюдение   режима

изоляции на дому по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мне разъяснено, что в период соблюдения режима изоляции я обязан(а):

1) не покидать указанное   помещение, находиться   в   отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

2) не посещать работу, учебу, магазины,   аптеки,   никакие  общественные

места  и   массовые   скопления   людей, не   пользоваться   общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

3) при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами

в обязательном порядке носить медицинскую маску;

4) соблюдать    врачебные   и   санитарные   предписания, которые    даны

медицинскими работниками, в течение всего срока лечения.

_____________________________________ ___________________________________

           (подпись)                            (Ф.И.О. гражданина)

_____________________________________ ___________________________________

           (подпись)                    (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" _____________ г.

(дата)