Приложение N 11. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 11
к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 г. N 1023

Регистрационный номер: ЛО-22-04-__________________ от_______________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

В Главное управление Алтайского края по

здравоохранению и фармацевтической деятельности

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(внесенных в Список I / Список II / Список III) (нужное подчеркнуть)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица
3.	Фирменное наименование юридического лица
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (с указанием почтового индекса) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании, утвержденного постановлением Правительства РФ от 22 декабря 2011 г. N 1085 - необходимо указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I-III перечня)
6.	ОГРН
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений ____________ Адрес______________________________
8.	ИНН
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет ___________ ___________________________________
10.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата ______________________________ Номер _____________________________
11.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенных в списки I-III перечня и прекурсоров, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата ______________________________ Номер _____________________________
12.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня и их прекурсоров, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата ______________________________ Номер _____________________________
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии (с 1 января 2013 г.)	Дата ______________________________ Номер______________________________
14.	Контактный телефон (с указанием кода)
15.	Адрес электронной почты
16.	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)	___ *на бумажном носителе лично ___ *на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ *в форме электронного документа

* Нужное указать

в лице_____________________________________________________________,

            Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании _________________________________________,

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"_____" _________ 20__ г.           Руководитель организации-

                                    заявителя ______________________

                                                   ФИО, подпись

                                    М.П.