Приложение N 4. Опись документов (сведений)

Приложение N 4
к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 г. N 1023

Опись

документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                             Ф.И.О.

представитель лицензиата____________________________________________

                                   наименование лицензиата

представил, а лицензирующий орган Главное управление Алтайского края

по здравоохранению и фармацевтической деятельности приняло

"____"________ 20___ г. нижеследующие документы для переоформления

лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной

деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра "Сколково").

N	Наименование документа (сведений)	Кол-во листов
1.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (при необходимости)
2.	Заявление о переоформлении лицензии
3.	Оригинал действующей лицензии
4.	*Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
5.	*Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
6.	*Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
7.	*Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
8.	Документы (сведения), которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе: Копию документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии *Сведения о квалификации работников по прилагаемой форме (приложение N 5) *Штатное расписание для государственных медицинских организаций по прилагаемой форме (приложение N 6) *Копию выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) *Копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

* предоставляются при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность

Документы сдал:________________     Документы принял:_______________

               ________________                      _______________

                ФИО, должность,                      ФИО, должность,

                  подпись МП                           подпись МП