Приложение N 13. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (внесенных в списки I-III)

Приложение N 13
к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 г. N 1023

Регистрационный номер: ЛО-22-04-_____________________ от____________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

В Главное управление Алтайского края по

здравоохранению и фармацевтической деятельности

Заявление

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (внесенных в списки I-III)

Регистрационный N ____________ лицензии от "___" __________ 20__ г.,

предоставленной ____________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N ____________ лицензии от "___" __________ 20__ г.,

предоставленной ____________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

___	*реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___	*реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___	*изменением наименования юридического лица
___	*изменением места нахождения юридического лица
___	*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места осуществления)
___	*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии
___	*прекращением выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности
___	*намерением лицензиата осуществлять оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии
___	*намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности
___	*истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.	Полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица
3.	Фирменное наименование юридического лица
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (указываются все адреса и услуги, которые должны быть включены в новую лицензию, с выделением жирным шрифтом новых адресов / новых работ, услуг)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса)______ __________________________________ __________________________________ Перечень работ, услуг (по новой номенклатуре) ____________________ __________________________________
6.	Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Адрес места осуществления ________ __________________________________ __________________________________ Перечень работ, услуг_____________ __________________________________ __________________________________ Дата прекращения деятельности_____ __________________________________
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений ____________
9.	ИНН
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет ___________
11.	ГРН
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений ____________
13.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии либо выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности)	Сведения представлены в лицензионном деле
14.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________________________ Номер ____________________________
15.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня и их прекурсоров, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии)	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________________________ Номер ____________________________
16.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии (с 1 января 2013 г.)	Дата _____________________________ Номер_____________________________
17.	Контактный телефон (с указанием кода)
18.	Адрес электронной почты
19.	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)	__ *на бумажном носителе лично __ *на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ *в форме электронного документа

* Нужное указать

 в лице ___________________________________________________________,

                ФИО, должность руководителя юридического лица

действующего на основании __________________________________________

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление оборота наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

 "_____" _________ 20__ г.        Руководитель организации-заявителя

                                  _____________________________ МП