Приложение N 15. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (для медицинских организаций расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Приложение N 15
к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 19 ноября 2012 г. N 1023

Регистрационный номер: ЛО-22-02-______________ от___________________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

В Главное управление Алтайского края по

здравоохранению и фармацевтической деятельности

Заявление

о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (для медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица
3.	Фирменное наименование юридического лица
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Вид объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)			Виды работ, услуг, выполняемые на объекте
	__*Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __ *Амбулатория __*Фельдшерско- акушерский пункт __*Фельдшерский пункт				__ *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __ *Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ *Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
6.	ОГРН
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию			Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения сведений ________ _______________________________ Адрес__________________________
8.	ИНН
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе			Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата постановки на учет _______ _______________________________
10.	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности			Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Номер _________________________ Дата __________________________
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии (с 1 января 2013 г.)			Дата __________________________ Номер__________________________
12.	Контактный телефон (с указанием кода)
13.	Адрес электронной почты
14.	Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)			__ *на бумажном носителе лично __ *на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ *в форме электронного документа

* Нужное указать

в лице ____________________________________________________________,

             ФИО, должность руководителя юридического лица

действующего на основании _________________________________________,

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической

деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя _________________________________

                                      Должность, Ф.И.О., подпись

"_____" __________________ 20__ г.                            М.П.