Приложение 1. Формы заявлений о выплатах

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального развития и труда
Камчатского края по предоставлению
государственной услуги "Установление
региональной социальной доплаты к пенсии"

Формы заявлений

Форма 1

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту

жительства (пребывания) по адресу:

ул. ______________________________,

д. ____________, кв. _____________,

проживающего(ей) по адресу:

жительства (пребывания) по адресу:

ул. ______________________________,

д. ____________, кв. _____________,

тел. ______________________________

являющегося получателем пенсии в

___________________________________

(ПФ РФ, МО, ФСБ, УВД, УФСИН и др.)

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление) региональную социальную доплату к пенсии по категории "Неработающий пенсионер" мне (моему ребенку или опекаемому)

_____________________________________________________________,

(указать полностью Ф. И. О. и дату рождения ребенка /опекаемого/)

с учетом общей суммы моего (его/её) материального обеспечения (пенсия, ежемесячная денежная выплата (включая стоимость набора социальных услуг), ежемесячная денежная компенсация расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг и другие ежемесячные выплаты) до величины прожиточного минимума, установленного для социальных доплат в Камчатском крае.

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N __ или кредитную организацию ____________________ N ___________/____________ на мой (его/ее) лицевой счет N ______________________________________.

Сообщаю следующие сведения:

я (он/она) не работаю(ет) и/или иную трудовую деятельность не осуществляю(ет) с ___.___.______ по настоящее время;

индивидуальным предпринимателем не являюсь (не является), являлся (являлась) с ___.___.______ по ___.___.______;

приемным родителем не являюсь (не является), являлся (являлась) с ___.___.______ по ___.___.______;

я (он/она) обучаюсь (обучается) в _________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь в течение 15 календарных дней сообщить в КГКУ "Центр выплат" либо в его филиал обо всех изменениях, влияющих на право получения и размер указанной доплаты (трудоустройстве, о назначении (возобновлении) мер социальной поддержки по месту жительства (месту пребывания) (для граждан, зарегистрированных за пределами Камчатского края) изменение: места жительства (места пребывания), Ф.И.О., N лицевого счета в кредитной организации, общей суммы материального обеспечения и т.д.).

Ознакомлен(а), что региональная социальная доплата к пенсии не будет выплачиваться мне (ему/ей) в случае, если общая сумма моего (его/её) материального обеспечения превысит величину прожиточного минимума, установленного для социальных доплат в Камчатском крае.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации _____________________.

(подпись)

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации либо иного документа, удостоверяющего личность, (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) _____ л.

2. Копия вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) ____ л.

3. Копия свидетельства о рождении (для детей до 14 лет) ___ л.

4. Копия трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего прекращение работы и (или) иной деятельности, ____ л.

5. Копии документов, подтверждающих изменение фамилии (имени, отчества) (свидетельства о заключении (расторжении) брака, свидетельства о перемене имени (фамилии, отчества)) ____ л.

6. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя, ____ л.

"____" _____________ 20 __ г. ____________________________

(подпись заявителя / представителя/)

Заявление и документы на __ л. принял специалист ___________________

"____" _____________ 20 __ г. ____________________________

(подпись специалиста)

Форма 2

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства

(пребывания) по адресу:

_________________________________________

(населенный пункт)

ул. ________________________________________,

д. ____, корп. _______, кв. ____,

проживающего по адресу:

________________________________________,

(населенный пункт)

ул. ________________________________________,

д. ____, корп. _______, кв. ____,

тел. ____________________________

Заявление
об изменении способа выплаты

Прошу изменить способ выплаты региональной социальной доплаты к пенсии по категории "Неработающий пенсионер".

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N ________________ или кредитную организацию ________________ N ____________________ / на мой (его/её) лицевой счет N _____________.

Выплату в настоящее время получаю через отделение почтовой связи (кредитную организацию) N _________________________.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в течение 15 календарных дней сообщить в КГКУ "Центр выплат" либо в его филиал обо всех изменениях, влияющих на право получения и размер указанной доплаты (трудоустройстве, изменение: места жительства (места пребывания), Ф.И.О., N лицевого счета в кредитной организации, общей суммы материального обеспечения и т.д.).

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации либо иного документа, удостоверяющего личность, (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ___ л.

2. Копия вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) _____ л.

3. Копия свидетельства о рождении (для детей до 14 лет) ____ л.

4. Копия трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего прекращение работы и (или) иной деятельности, ____ л.

5. Копии документов, подтверждающих изменение фамилии (имени, отчества) (свидетельства о заключении (расторжении) брака, свидетельства о перемене имени (фамилии, отчества)) ____ л.

7. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя, ____ л.

"____" ___________ 20__ г. ___________________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист __________________(Ф.И.О.)

"____" ____________ 20__ г. ___________________________________

(подпись специалиста)

Форма 3

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства

(пребывания) по адресу:

_________________________________________

(населенный пункт)

ул. ________________________________________,

д. ____, корп. _______, кв. ____,

проживающего по адресу:

________________________________________,

(населенный пункт)

ул. ________________________________________,

д. ____, корп. _______, кв. ____,

тел. ____________________________

Заявление

Прошу выплатить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством) суммы денежных средств, подлежавшие к выплате года.

________________________________________________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

но не полученные им(ей) в связи со смертью "____" ____________ 20__ г.

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя. отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.
3.

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N _______________ или кредитную организацию ______________________ N ________/ на лицевой счет N ______________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копию документа, удостоверяющего личность, (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____ л.

2. Копию свидетельства о смерти умершего (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ___ л.

3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему, (свидетельство о рождении, свидетельство о браке) (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ____ л.

4. Справку, подтверждающую совместное проживание с умершим, (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ____ л.

5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, от получения указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ___ л.

6. Свидетельство о праве на наследство (предоставляется в случае включения неполученных умершим сумм в состав наследства) ___ л.

7. Копию лицевого счета в кредитной организации (при желании получить денежные выплаты через кредитную организацию) _____ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя, на _____ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя, на _____ л.

"____" ____________ 20__ г. _________________________________

(подпись заявителя/представителя/)

Заявление и документы на _____ л. принял специалист

"____" ____________ 20__ г. _________________________________

(подпись специалиста)

Форма 4

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства

(пребывания) по адресу:

_________________________________________

(населенный пункт)

ул. ________________________________________,

д. ____, корп. _______, кв. ____,

проживающего по адресу:

________________________________________,

(населенный пункт)

ул. ________________________________________,

д. ____, корп. _______, кв. ____,

тел. ____________________________

Заявление

Прошу прекратить с "____" ____________ 20__ г. предоставление региональной социальной доплаты к пенсии по категории "Неработающий пенсионер" ______________________________

___________________________________________________________________

(в случае получения на ребенка (детей); опекаемого; лица, находящегося под попечительством, - указать Ф.И.О.)

в связи с __________________________________________________________.

(указать основание для прекращения выплаты)

В случае прекращения региональной социальной доплаты к пенсии в связи с выполнением работы и (или) иной деятельности указать место работы и дату принятия на работу

___________________________________________________________________.

Денежные выплаты получаю через отделение почтовой связи (кредитную организацию) _____________ N ________________.

Прошу выдать справку в количестве экземпляров о прекращении предоставления региональной социальной доплаты к пенсии.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации либо иного документа, удостоверяющего личность, (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____ л.

2. Копия вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) _____ л.

3. Копия свидетельства о рождении (для детей до 14 лет) ____ л.

4. Копия трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего трудоустройство и (или) осуществление иной деятельности, (в случае трудоустройства) _____ л.

5. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя, ____ л.

"____" ____________ 20__ г. _________________________________

(подпись заявителя/представителя/)

Заявление и документы на _____ л. принял специалист

"____" ____________ 20__ г. _________________________________

(подпись специалиста)