Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Корсаковского городского округа
от 06.10.2020 N 1522

"Приложение
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
администрации Корсаковского
городского округа
от 18.01.2019 N 101

                                                             (форма)

                              Администрация Корсаковского городского

                                                              округа

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                               фамилия, имя и (при наличии) отчество

           (наименование, организационно-правовая форма и сведения о

                     государственной регистрации в ЕГРЮЛ) заявителя,

       фамилия, имя и (при наличии) отчество представителя заявителя

               и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                                 Место жительства (место нахождения)

                           _________________________________________

                            Почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                                      номер телефона

                           _________________________________________

                                             наименование документа,

                                            удостоверяющего личность

                           серия ____________ N ____________________

                           _________________________________________

                             наименование органа, выдавшего документ

                           "_____" ____________________ _________ г.

                                               дата выдачи документа

                           ИНН _____________________________________

                           ОГРН ____________________________________

Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Предварительное согласование предоставления земельного участка"

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка со

следующими характеристиками: местоположение земельного участка _____

___________________________________________________________________,

кадастровый  номер  земельного  участка  (если  его границы подлежат

уточнению) _________________________________________________________

кадастровый   номер   земельного   участка  или  кадастровые  номера

земельных участков, из которых в  соответствии с проектом  межевания

территории,   со  схемой   расположения  земельного  участка  или  с

проектной документацией лесных  участков  предусмотрено  образование

испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения  о  таких

земельных   участках   внесены  в  Единый   государственный   реестр

недвижимости _______________________________________________________

___________________________________________________________________,

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из

числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2

статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской

Федерации оснований _______________________________________________,

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный  участок

___________________________________________________________________,

цель использования земельного участка ______________________________

___________________________________________________________________.

Решение об утверждении проекта межевания территории*(1)

от _________________________ N ____________________________________.

Решение об изъятии земельного участка для муниципальных нужд*(2)

от _________________________ N ____________________________________.

Решение  об  утверждении  документа  территориального планирования и

(или) проекта планировки территории*(3)

от _________________________ N ____________________________________.

В соответствии с Федеральным законом  "О  персональных  данных"  даю

согласие на  обработку  моих  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем  запросе,  в  пределах,  необходимых  для   предоставления

настоящей муниципальной услуги в соответствии с  Федеральным законом

"Об  организации   предоставления  государственных  и  муниципальных

услуг"   администрацией   Корсаковского   городского   округа  и  ее

структурными подразделениями. Настоящее согласие  действует  со  дня

подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде*(4).

                    _____________________________

                    личная подпись заявителя*(4)

                     ___ _____________ ______ г.

                         дата подачи запроса

_____________________________

*(1) - указывается, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено проектом межевания территории.

*(2) - указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд.

*(3) - указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.

*(4) В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия)."