Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги по рассмотрению заявления

о распоряжении средствами (частью средств)

краевого материнского (семейного) капитала

                                    Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                                 "Управление социальной защиты населения"

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                 от _____________________________________

                                  _______________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                 телефон ________________________________

                                 e-mail _________________________________

                           Заявление

         о распоряжении средствами (частью средств)

         краевого материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

     1. Статус - Мать

_________________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

     2. Дата рождения

_________________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

     3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

     4. Серия и номер сертификата

_________________________________________________________________________

     5. Сертификат выдан ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

     6. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     7. Адрес места жительства __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства)

     8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры поддержки _________________________

                                                   (число, месяц, год)

     9. Сведения о представителе ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства)

     10. Документ, удостоверяющий личность представителя ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     12.  Прошу  направить средства (часть средств) краевого материнского

(семейного) капитала на:

     а) улучшение жилищных условий ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать вид расходов)

в размере _______________________________________________________________

                              (сумма прописью)

     в  соответствии  с реквизитами, указанными в приложении к настоящему

заявлению;

     б)  приобретение   технических   средств  реабилитации  для  ребенка

(детей), наименование технических средств реабилитации __________________

_________________________________________________________________________

в размере ______________________________________________________________;

                               (сумма прописью)

     в)  предоставление  денежной  выплаты (не более 12,0 тыс.руб. в год)

в размере _______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                         (сумма прописью)

     г) ремонт печного отопления и (или) электропроводки в размере ______

________________________________________________________________________;

                     (сумма прописью)

     д) получение образования

_________________________________________________________________________

в размере ______________________________________________________________;

                                (сумма прописью)

     е) приобретение транспортного средства

_________________________________________________________________________

в размере _______________________________________________________________

                                 (сумма прописью)

Средствами краевого материнского (семейного) капитала ранее

________________________________________________________________________.

       (указать - не распоряжалась (ся), распоряжалась (ся)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка (детей)

________________________________________________________________________;

         (указать - не лишалась (ся), лишалась (ся)

     умышленных    преступлений,    относящихся  к  преступлениям  против

личности в отношении своего ребенка (детей)

________________________________________________________________________;

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

     решение  об  отмене  усыновления  ребенка,  в  связи  с усыновлением

которого возникло право на дополнительные меры поддержки

________________________________________________________________________;

        (указать - не принималось (принималось)

     решение  об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в

связи   с  рождением  которого  возникло  право  на  дополнительные  меры

поддержки _______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось)

     решение  об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на дополнительные меры поддержки __________________________________

________________________________________________________________________.

          (указать - не принималось (принималось)

     С  Правилами  направления      средств   (части  средств)  краевого

материнского  (семейного)    капитала,    утвержденными   Постановлением

Правительства Красноярского края от 04.08.2020 N 549-п

________________________________________________________________________.

(вписать "ознакомлен", подпись заявителя)

     Уведомление    о  принятии  решения  о  направлении  средств  (части

средств)  краевого  материнского  (семейного)  капитала прошу направить в

мой адрес:

     на бумажном носителе или по электронной почте

     (ненужное вычеркнуть)

Адрес электронной почты _________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

Итого приложения на _____ листах.

     Согласна    (ен)    на   обработку  персональных  данных  в  объеме,

необходимом для предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Мне  известно,  что  в  соответствии с действующим законодательством

сумма,    излишне  выплаченная  получателю  вследствие  представления  им

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на

право  получения  пособия  или  на  исчисление  его  размера, возмещаются

получателем, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.

     ____________________                           _____________________

          (дата)                                     (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

_________________________________________________________________________

                    (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы

_________________________________________________________________________

                   (регистрационный номер заявления)

Принял

_________________________                  _______________________

(дата приема заявления)                     (подпись специалиста)

телефон исполнителя ___________________

     Приложение  к  заявлению  о распоряжении средствами (частью средств)

краевого материнского (семейного) капитала

Реквизиты получателя средств ____________________________________________

                                (наименование организации либо Ф.И.О.

                                          физического лица)

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес  _________________________________________________________

БИК  ____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет __________________________________________________________________

К/счет __________________________________________________________________