Приложение N 5. Акт о невозможности проведения проверки соблюдения жилищного законодательства

Приложение N 5
к административному регламенту

                     АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА КОВРОВА

                          ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

          ОТДЕЛ МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ И ТЕХНИЧЕСКОГО НАДЗОРА

                      МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЖИЛИЩНЫЙ КОНТРОЛЬ

                                    Акт

                     о невозможности проведения проверки

                    соблюдения жилищного законодательства

"___" _____________ 20____ г. N ______________

"______" час "______" мин. Ковров, _______________________________

                                        (место составления акта)

На основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

назначена   проверка   соблюдения   жилищного   законодательства  в жилом

помещении, расположенном по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

                    (адрес жилого помещения, площадь)

используемого

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. гражданина, дата рождения, место рождения, адрес места

                   регистрации, жительства, телефон)

С копией распоряжения (приказа) о проведении проверки ознакомлен:________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., подпись, дата, время)

Лицо(а), назначенное проводить проверку:_________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в

     случае привлечения к участию экспертов, экспертных организаций

      указывается Ф.И.О., должности экспертов и (или) наименование

                           экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:__________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица (лиц) или

    уполномоченного представителя предпринимателя, присутствовавших

                при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки установлено: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается в соответствии с п. 3.3.24 Регламента)

     На основании изложенных  фактов   сделан   вывод   о   невозможности

проведения проверки соблюдения жилищного законодательства.

Подписи лиц, присутствующих на проверке:

________________________ (___________________)

________________________ (___________________)

________________________ (___________________)

К акту прилагается: _____________________________________________________

Подпись лица, проводившего проверку ___________ _________________________

                                      (подпись)         (Ф.И.О.)

С актом ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а)

_____________________________________ ___________________________________

              (подпись)                              (Ф.И.О.)

Пометка об отказе от подписания акта:____________________________________

_________________________________________________________________________