Приложение N 4. Акт осмотра (обследования) земельного участка

Приложение N 4
к административному регламенту

                                  Акт

               осмотра (обследования) земельного участка

________________________ "______" ____________ года

(место составления акта) (дата проведения осмотра)

(обследования)

_________________________________________________________________________

               (ФИО муниципального инспектора, должность)

_________________________________________________________________________

на основании планового (рейдового) задания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

В присутствии ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ФИО должностного лица органа государственной власти, ФИО должностного

 лица органа местного самоуправления, ФИО должностного лица юридического

    лица или его уполномоченного представителя, ФИО индивидуального

       предпринимателя или его уполномоченного представителя, их

                           контактные данные)

произвел(и) осмотр (обследование) земельного участка по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (кадастровый номер земельного участка (при наличии), адрес (адресный

ориентир), вид разрешенного использования, иные характеристики земельного

                                  участка)

В результате осмотра (обследования) установлено: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (факты,  указывающие  на  наличие (отсутствие) нарушений в отношении

объектов   земельных  отношений  требований  законодательства  Российской

Федерации,  законодательства  Владимирской  области, за нарушение которых

законодательством  Российской  Федерации,  законодательством Владимирской

области    предусмотрена   административная  и  иная  ответственность  (с

указанием  положений нормативных правовых актов), в том числе указываются

объекты  недвижимости  и  временные  объекты,  расположенные на земельном

участке,    их    целевое  назначение,  наименование  юридического  лица,

индивидуального    предпринимателя,  Ф.И.О.  гражданина  собственника(ов)

                     объектов (при наличии такой информации)

В действиях _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя

                   (ИНН, ОГРН), Ф.И.О. гражданина)

усматриваются/не усматриваются признаки административного правонарушения,

предусмотренного   ч. _____ ст. _____ Кодекса   Российской  Федерации  об

административных правонарушениях.

Дополнительная информация: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе обследования производились: ______________________________________

_________________________________________________________________________

        (обмер участка, фото-, видеосъемка, составлена схема)

Основания для направления информации  о   выявленных   нарушениях   главе

администрации города Коврова: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать правовые основания о направлении информации (сведений) о

                              выявленных нарушениях)

К акту проверки прилагаются:

1. Фототаблица.

2. Схематический чертеж земельного участка (копия топографической съемки/

выкопировки на земельный участок с нанесением объектов).

3. Копии правоустанавливающих документов на земельный участок.

4. Иные документы.

Подписи лиц, проводивших осмотр (обследование) земельного участка:

____________________________________ (ФИО должностного лица, проводившего

осмотр (обследование) земельного участка)

____________________________________ (ФИО должностного лица, проводившего

осмотр (обследование) земельного участка)

Подписи лиц, присутствующих   при   проведении   осмотра   (обследования)

земельного участка:

_________________________________________________________________________

  (ФИО    должностного    лица   органа  государственной  власти,  ФИО

должностного  лица  органа местного самоуправления, ФИО должностного лица

юридического    лица    или    его   уполномоченного  представителя,  ФИО

  индивидуального предпринимателя или его уполномоченного представителя)

_________________________________________________________________________

  (ФИО    должностного    лица   органа  государственной  власти,  ФИО

должностного  лица  органа местного самоуправления, ФИО должностного лица

юридического    лица    или    его   уполномоченного  представителя,  ФИО

  индивидуального предпринимателя или его уполномоченного представителя)

_________________________________________________________________________

   (ФИО    должностного    лица   органа  государственной  власти,  ФИО

должностного  лица  органа местного самоуправления, ФИО должностного лица

юридического    лица    или    его   уполномоченного  представителя,  ФИО

  индивидуального предпринимателя или его уполномоченного представителя)

     Пометка  об  отказе  должностного  лица  юридического  лица  или его

уполномоченного  представителя,  индивидуального  предпринимателя или его

уполномоченного  представителя  от подписания акта осмотра (обследования)

земельного участка:

___________________

(подпись

муниципального инспектора,

проводившего осмотр

(обследование) земельного

участка)