Приложение N 10. Акт о невозможности проведения проверки соблюдения земельного законодательства

Приложение N 10
к административному регламенту

           Отдел муниципального контроля и технического надзора

                    МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЗЕМЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ

                                    Акт

                   о невозможности проведения проверки

                  соблюдения земельного законодательства

"___" _____________ 20____ г. N _______________

"______" час "______" мин. Ковров, ________________________________

(место составления акта)

На основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

назначена проверка в отношении: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина, дата рождения,

       место рождения, адрес места регистрации, жительства, телефон)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

С копией распоряжения (приказа) о проведении проверки

ознакомлен: _____________________________________________________________

                               (Ф.И.О., подпись, дата, время)

Лицо(а), назначенное проводить проверку: ________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в

     случае привлечения к участию экспертов, экспертных организаций

      указывается Ф.И.О., должности экспертов и (или) наименование

                        экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица (лиц) или

   уполномоченного представителя предпринимателя, присутствовавших при

                       проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки установлено: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается в соответствии с п. 3.3.26 Регламента)

На основании изложенных фактов сделан вывод о невозможности проведения

проверки соблюдения земельного законодательства.

Подписи лиц, присутствующих на проверке:

________________________ (___________________)

________________________ (___________________)

________________________ (___________________)

К акту прилагается: _____________________________________________________

Подпись лица, проводившего проверку _____________ _______________________

                                      (подпись)         (Ф.И.О.)

С актом ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а)

_________________________________________________________________________

                           (подпись) (Ф.И.О.)

Пометка об отказе от подписания акта: ___________________________________

_________________________________________________________________________