Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к обращению

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован____ по адресу: _________________________

________________________________________________________________________,

Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                (вид документа (паспорт), серия и номер)

________________________________________________________________________,

(сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Заполняется только в случае подачи заявления от доверенного лица:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован_____ по адресу: ________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                (вид документа (паспорт), серия и номер)

________________________________________________________________________,

(сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "___" _____________ 20___ г. N _________

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

в целях рассмотрения обращения и проведения контрольных мероприятий даю согласие/ не даю согласие (нужное подчеркнуть) Службе Республике Коми строительного, жилищного и технического надзора (контроля) (её территориальным подразделениям в городах и районах Республики Коми), находящимся по адресу: г. Сыктывкар, ул. Карла Маркса, д. 197 (адресам расположения территориальных подразделений в городах и районах Республики Коми), на обработку моих персональных данных, указанных в обращении, а также иных данных, необходимых для рассмотрения моего обращения, представленных мной дополнительно, то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", включая предоставление данных о моей личности/данных о личности представляемого собственника, контролируемому лицу.

Настоящее согласие действует со дня его подписания на срок 10 лет или до дня отзыва в письменной форме.

"___" _______________ _____ г.

Субъект персональных данных:

______________/ ____________________

   (подпись)          (Ф.И.О.)