Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 28.09.2020 N П/0353

 

                             Руководителю________________________________

                                         (указывается полное наименование

                             ____________________________________________

                                  территориального органа Росреестра)

 

                    Заявление о переоформлении лицензии

                   (для индивидуального предпринимателя)

 

Прошу переоформить предоставленную_______________________________________

                                  (указываются фамилия, имя и (в случае,

_________________________________________________________________________

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа,

                     удостоверяющего его личность)

лицензию_________________________________________________________________

            (указываются регистрационный номер лицензии и дата)

на осуществление_________________________________________________________

                        (указывается лицензируемый вид деятельности)

в связи с _______________________________________________________________

                (указывается основание для переоформления лицензии

             в соответствии со статьями 18 и 22 Федерального закона

                "О лицензировании отдельных видов деятельности")

_________________________________________________________________________

 (указываются новые: или имя, или фамилия, или отчество (в случае, если

    имеется) индивидуального предпринимателя, или реквизиты документа,

    удостоверяющего его личность, или место его жительства, или место

 осуществления деятельности, или сведения о работах, которые лицензиат

                        намерен выполнять)

_________________________________________________________________________

   (указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с

  которой фактически она прекращена, или сведения о работах, выполнение

                    которых лицензиатом прекращается)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)__________________

Данные документа,   подтверждающего   факт  внесения изменений   в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей___________________

                                                         (указываются

_________________________________________________________________________

наименование, серия и номер, дата выдачи документа, наименование органа,

                          выдавшего документ)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________

Данные   документа,   подтверждающего факт   постановки   индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе_______________________________

                                            (указываются наименование,

_________________________________________________________________________

 серия и номер, дата выдачи документа, наименование налогового органа,

                           выдавшего документ)

Реквизиты документа(-ов), подтверждающего(-их) наличие у  индивидуального

предпринимателя принадлежащих ему   на праве   собственности или  на ином

законном основании зданий и (или) помещений для осуществления  заявленных

работ, права на   которые    зарегистрированы    в Едином государственном

реестре недвижимости

_________________________________________________________________________

(указываются наименование, номер, дата документа и наименование органа

                 (организации), выдавшего документ)

 

Документы, указанные в статье 18   Федерального закона "О  лицензировании

отдельных видов деятельности", а также их опись на_____________листах в 2

экземплярах прилагаются.

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме

по электронной почте (заполняется при необходимости):

______________________________________

(указывается адрес электронной почты)

Способ получения уведомления о переоформлении лицензии:

в форме документа на бумажном носителе заказным почтовым отправлением   с

уведомлением по адресу:

_________________________________________________________________________

                     (указывается адрес места нахождения)

в форме электронного документа по адресу:________________________________

                                          (указывается адрес электронной

                                                    почты)

Выписку из    реестра   лицензий    прошу направить    (заполняется   при

необходимости):

в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу:

_________________________________________________________________________

                   (указывается адрес места нахождения)

в форме электронного документа по адресу:________________________________

                                           (указывается адрес электронной

                                                      почты)

 

Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

 

Индивидуальный предприниматель _________________ ________________________

                                  (подпись)         (инициалы и фамилия)

                                                 М.П.

"____"______________ 20____г.               (при наличии)

исх. N ____________________