Приложение 1. Форма наградного листа для представления к награждению медалью "За заслуги перед городом Ставрополем"

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

к Положению о медали "За заслуги

перед городом Ставрополем"

Форма

Наградной лист
для представления к награждению медалью "За заслуги перед городом Ставрополем"

г. Ставрополь

1. Фамилия _______________________________________________

                               имя, отчество

2. Должность, место работы _________________________________

______________________________________________________________

                     (точное наименование организации)

3. Пол _____________ 4. Дата рождения ______________________

                                               (число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование ___________________________________________

                         (специальность по образованию,

               наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ____________________________

8. Какими наградами Ставропольского края награжден(а), даты награждений __________________________________________________

9. Какими наградами органов местного самоуправления города Ставрополя награжден(а), даты награждений _______________________

10. Домашний адрес _______________________________________

11. Общий стаж работы _______ Стаж работы в отрасли _________

Стаж работы в организации __________________________________

12. Трудовая деятельность представляемого к награждению (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу) <*>:

Месяц и год		Должность с указанием места работы	Местонахождение организации
поступления	увольнения

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению <*>:

Кандидатура _____________________________________________

         (фамилия, имя, отчество представляемого к награждению)

рекомендована _______________________________________________

(наименование организации, дата и номер протокола собрания коллектива)

Руководитель организации		Председатель собрания коллектива
____________ (подпись)	_______________ (фамилия, инициалы)	_______________ (подпись)	______________ (фамилия, инициалы)
М.П. "__" __________ 20__ г.

_______________________________________

<*> Данный пункт формы наградного листа заполняется на отдельном листе.