Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Положению о порядке и условиях

предоставления единовременных

денежных выплат молодым семьям

городского округа - города

Барнаула Алтайского края

Председателю комитета по социальной

поддержке населения города Барнаула

от____________________________________

______________________________________

(Ф.И.О.)

адрес_________________________________

паспорт: серия___________ N __________

кем выдан_____________________________

дата выдачи___________________________

телефон_______________________________

Заявление

Прошу назначить единовременную денежную выплату молодой семье за рождение________________________________________________________________________

Подтверждаю, что:

- дети:________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

не находятся под опекой и не находятся на полном государственном обеспечении;

- не лишен(а) родительских прав и не ограничен в родительских правах.

________________

    (подпись)

Прошу перечислить единовременную денежную выплату на мой лицевой счет по вкладу в ________________________________________________________________________________

Счет N _________________________________________________________________________

На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечению срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений несу ответственность. В случае возникновения переплаты обязуюсь погасить излишне перечисленные мне денежные средства.

Дата ________________2011 г. Подпись заявителя ___________________

Документы приняты:

Дата _______________2011 г. Регистрационный N ____________________

Специалист

___________________ __________________________

     (подпись)         (расшифровка фамилии)

________________________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы для предоставления единовременной денежной выплаты молодой семье приняты от

__________________________________________________________

"____" ________2011 г.

Регистрационный N ______ Специалист ____________________________