Приложение N 4. Заявление о регистрации ребенка в региональной информационной системе "Комплектование ДОУ"

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 1 декабря 2020 г. - Постановление Администрации города Хабаровска от 25 ноября 2020 г. N 3834

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей в образовательные учреждения,
реализующие основную
общеобразовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

(с изменениями от 19 мая 2017 г.,

27 сентября 2018 г., 11 ноября 2019 г., 25 ноября 2020 г.)

                              В управление образования администрации

                              города Хабаровска

                              от ___________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                               заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации ребенка в региональной информационной системе "Комплектование ДОУ"

Прошу поставить на учет для получения места в ДОУ __________________

Моего ребенка:

1. Сведения о ребенке

Фамилия* ____________ Имя* ________ Отчество ________ (при наличии)*

Свидетельство о рождении*: серия ______________ номер ______________

дата выдачи ____________________________ кем выдано ________________

____________________________________________________________________

дата рождения* ________________ место рождения _____________________

адрес проживания юридический* ______________________________________

____________________________________________________________________

фактический* _______________________________________________________

____________________________________________________________________

документ,  подтверждающий  регистрацию  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета,  в  том числе  в форме  электронного

документа (при наличии) ________________ Гражданство _______________

2. Сведения о заявителе

Фамилия* ___________________________________________________________

Имя* _______________________________________________________________

Отчество (при наличии)*____________________________________________,

Мать, отец, опекун, по доверенности

Паспорт*: серия ________________________ номер _____________________

дата выдачи кем выдано _____________________________________________

____________________________________________________________________

дата рождения _______________ место рождения _______________________

телефон* _______________________ уведомлять по SMS _________________

e-mail ______________________ уведомлять по e-mail _________________

документ,  подтверждающий  регистрацию  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета,  в том  числе в  форме  электронного

документа __________________________________________________________

Гражданство ________________________________________________________

Второе гражданство _________________________________________________

Место работы _______________________________________________________

3. Сведения о наличие права на специальные меры поддержки (гарантии)

Документ, подтверждающий специальные меры поддержки (гарантии) _____

____________________________________________________________________

4. Дополнительные сведения

Язык образования ___________________________________________________

Потребность в адаптированной образовательной программе _____________

____________________________________________________________________

Направленность дошкольной группы ___________________________________

Режим пребывания ребенка ___________________________________________

Желаемая дата приема на обучение ___________________________________

Желаемые  ДОУ для  приема  при  отсутствии  мест  в  ДОУ  по  месту

жительства _________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных* _________________________

Дата ______________________ (ФИО заявителя) (отчество - при наличии)

            роспись

----------------------------------

*- поля, обязательные к заполнению