Приложение. Заявление о согласовании документации по планировке территории, подготовленной применительно к особо охраняемой природной территории местного значения городского округа "Город Хабаровск"

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование документации
по планировке территории,
подготовленной применительно
к особо охраняемой природной
территории местного значения
городского округа "Город Хабаровск"

                                     Начальнику управления по охране

                                     окружающей  среды  и природных

                                     ресурсов  администрации города

                                     Хабаровска

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании документации по планировке территории, подготовленной применительно к особо охраняемой природной территории местного значения городского округа "Город Хабаровск"

Прошу   согласовать   документацию    до   планировке   территории,

подготовленную применительно к особо охраняемой природной территории

 местного значения городского округа "Город Хабаровск" _____________

____________________________________________________________________

       (наименование особо охраняемой природной территории)

расположенной в ______________________________ районе, г. Хабаровска

Сведения о заявителе:

- юридическое лицо:

Наименование организации ___________________________________________

____________________________________________________________________

                      (полное, сокращенное)

Юридический адрес __________________________________________________

Фактический адрес __________________________________________________

Адрес электронной почты

(при наличии)

.

ИНН, ОГРН __________________________________________________________

Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) руководителя. ____________

____________________________________________________________________

Ф.И.О.  (отчество   указывается   при    наличии)   уполномоченного

представителя заявителя ____________________________________________

____________________________________________________________________

Доверенность _______________________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

- физическое лицо:

Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) заявителя ________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес, контактный телефон _________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты

(при наличии)

.

ИНН, ОГРНИП ________________________________________________________

Ф.И.О.  (отчество   указывается   при   наличии)    уполномоченного

представителя заявителя ____________________________________________

Доверенность _______________________________________________________

Приложение:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

Способ получения результата услуги (по желанию, нужное подчеркнуть):

- непосредственно при личном обращении Заявителя;

- виде почтового отправления;

- в виде  электронного  документа  на  указанный  Заявителем  адрес

электронной почты.

Представленные  документы  и  сведения,  указанные   в   заявлении,

достоверны.

______________________          ____________________________________

        (дата)                         (подпись, инициалы)

На обработку персональных данных  согласен (только  для  физических

лиц):

____________________________________________________________________

                  (инициалы, подпись, дата)