Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Хабаровска
от 16 ноября 2018 г. N 3995

                           В управление административно-технического

                           контроля  администрации города Хабаровска

                           От кого: ________________________________

                                     (сведения о лице, планирующем

                           _________________________________________

                                  осуществлять земляные работы.

                           _________________________________________

                             Наименование юридического лица, ИНН,

                           _________________________________________

                               юридический и почтовый адреса,

                           _________________________________________

                               Ф.И.О. <*>, дата и место рождения

                           _________________________________________

                              руководителя; телефоны. Ф.И.О. <*>

                           _________________________________________

                            физического лица, серия, номер, когда и

                           _________________________________________

                             кем выдан документ, удостоверяющий

                           _________________________________________

                              личность, адрес места регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия ордера (разрешения) на производство
земляных работ от __________ N _____

Прошу продлить срок  действия  ордера  (разрешения)  на производство

земляных работ от __________ N _____ на период с "___" _____ 20__ г.

 до "___" _____ 20__ г.

___________________________________________________________________.

                             (вид работ)

Работы производятся по адресу: г. Хабаровск, _______________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Объект производства  земляных работ обеспечен утвержденной проектной

документацией, строительными материалами, механизмами, ограждениями,

рабочей     силой,    финансированием.     С требованиями    Правил

благоустройства  городского  округа "Город Хабаровск", утвержденных

решением Хабаровской городской Думы от 17.10.2017 N 677, ознакомлен.

Перечень прилагаемых документов (нужное отметить знаком "+"):

- документ, удостоверяющий личность;

- документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя;

- оригинал ордера (разрешения) на производство земляных работ;

- объяснения  с  указанием причин несвоевременного завершения работ,

перечня выполненных и подлежащих выполнению работ;

- график  производства  работ,  составленный с учетом объемов работ,

периода  времени,  необходимого   по    расчету    для   выполнения

незавершенных работ, утвержденный заявителем;

- план   восстановления   благоустройства   в   зимнем   варианте по

существующему типу  благоустройства  (в случае если срок  окончания

работ выпадает в период с 15 ноября по 1 мая);

- иные документы,  которые  заявитель (уполномоченный представитель)

вправе   предоставить    в   соответствии    с   подпунктом   2.6.6

административного  регламента  предоставления  муниципальной услуги

"Выдача  ордеров  на  проведение   земляных  работ  на   территории

городского округа "Город Хабаровск",  утвержденного  постановлением

администрации города Хабаровска от 30.06.2011 N 1976.

Ордер  (разрешение)  на  производство  земляных  работ   доверяется

получить ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О. <*>, N и дата выдачи доверенности)

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

    (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О. <*>)

Дата подачи заявления "___" __________ 20__ г.

М.П. <**>

--------------------------------

<*> Отчество указывается при его наличии.

<**> Для  юридических  лиц  (для  акционерных  обществ  и  обществ с

ограниченной ответственностью - при наличии печати).