Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению администрации
города Хабаровска
от 16 ноября 2018 г. N 3995

                           В управление административно-технического

                           контроля  администрации города Хабаровска

                           От кого: ________________________________

                                     (сведения о лице, планирующем

                           _________________________________________

                                осуществлять земляные работы.

                           _________________________________________

                             Наименование юридического лица, ИНН,

                           _________________________________________

                                 юридический и почтовый адреса,

                           _________________________________________

                              Ф.И.О. <*>, дата и место рождения

                           _________________________________________

                              руководителя; телефоны. Ф.И.О. <*>

                           _________________________________________

                            физического лица, серия, номер, когда и

                           _________________________________________

                              кем выдан документ, удостоверяющий

                           _________________________________________

                               личность, адрес места регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о закрытии ордера (разрешения) на производство земляных работ
от _____________ N _______

по адресу: ________________________________________________________.

                   (место производства земляных работ)

Прошу закрыть ордер  (разрешение)  на производство земляных работ от

_____________ N _______.

Работы   на   объекте  выполнены.  Благоустройство  восстановлено  в

соответствии с планом  восстановления  благоустройства и озеленения.

Обратная засыпка траншеи выполнена ________________________________,

                                      (материал обратной засыпки)

коэффициент уплотнения обратной засыпки траншеи ___________________.

Щебеночное основание выполнено ________________________________(см),

                                     (фракция, толщина)

коэффициент уплотнения щебеночного основания ______________________.

Асфальтобетонное покрытие выполнено:

нижний слой _______________________________________________________,

                  (тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))

верхний слой ______________________________________________________.

                 (тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))

Качество асфальтобетонного покрытия соответствует "СП 82.13330.2016.

Свод правил. Благоустройство территорий. Актуализированная редакция

СНиП III-10-75".

Работы на объекте выполнены в соответствии с согласованной проектной

документацией. Нарушенное благоустройство территории восстановлено в

 полном объеме с восстановлением нарушенного в процессе производства

 работ покрытия улиц __________ кв. м, тротуара, проезда, площадки,

дворовой территории _________ кв. м (асфальтобетон, бетонная плитка

"брусчатка", другое - указать), озелененных территорий ____________

кв. м, гравийного покрытия __________ кв. м.

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

___________________________________________________________________.

   (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О. <*>)

Дата подачи заявления "___" ____________ 20__ г.

М.П. <**>

--------------------------------

<*> Отчество указывается при его наличии.

<**> Для  юридических  лиц  (для  акционерных  обществ  и  обществ с

ограниченной ответственностью - при наличии печати).